Нистагм

3. Лечение

Оптическая коррекция

• Рекомендуется подбор очковой коррекции зрения (A23.26.001), подбор контактной коррекции зрения (A23.26.002) у детей с оптическим нистагмом с целью компенсации рефракционных и функциональных нарушений [2,35,36,50,52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: подбор оптической коррекции при сочетании нистагма с аметропией проводят на основании результатов обследования пациента до применения циклоплегических средств, обследования в условиях циклоплегии и после прекращения действия циклоплегии. Предпочтение отдается полной коррекции аметропии. Показано проведение осмотра в изготовленных очках [2,40,41].

Спектральная коррекция

• Рекомендуется подбор очковой коррекции зрения (A23.26.001) со специальными спектральными фильтрами детям с нистагмом, сопутствующим другим нарушениям зрения, с целью повышения остроты зрения, снижения светобоязни, защиты от светоповреждения [50,62,63].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: спектральные фильтры не нарушают цветовосприятия. При нистагме, сочетанном с афакией, показано назначение желтого спектрального фильтра с 50 % пропусканием на волне 485 нм, при альбинизме – коричневого фильтра с 30 % пропусканием в области 560 нм, близкого к суммарному спектру меланина, каротиноидов желтого пятна сетчатки и бета-кристаллинов хрусталика. При врожденных заболеваниях желтого пятна показано назначение оранжевого спектрального фильтра с основной полосой пропускания в области выше 520 нм [62,63].

Призматическая коррекция

• Рекомендуется подбор очковой коррекции зрения (A23.26.001) призматической детям с оптическим нистагмом и вынужденным положением головы (глазным тортиколлисом) с целью уменьшения/устранения вынужденного положения головы и повышения остроты зрения при прямом положении головы [2,35,36,64].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при нистагме для уменьшения амплитуды нистагма и повышения остроты зрения может формироваться компенсаторное вынужденное положение головы (глазной тортиколлис). Для компенсации глазного тортиколлиса при прямом положении головы перед глазами пациента в пробную оправу устанавливают призмы нарастающей силы, обращенные основанием в направлении быстрой фазы. Отмечают силу призм, при применении которой острота зрения окажется такой же, как при вынужденном положении головы. Если призмы дают лишь субъективное улучшение, но на остроту зрения при прямом положении головы не влияют, вопрос об их назначении решают в индивидуальном порядке. Для коррекции возможно использование призм Френеля эластичных [2,35,36,64].

• Рекомендуется подбор очковой коррекции зрения (A23.26.001) призматической   детям с нистагмом и эзотропией и/или синдромом блокирования нистагма с целью компенсации эзотропии и повышения остроты зрения для дали [2,35,36,48,49].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при нистагме для уменьшения его амплитуды и повышения остроты зрения может формироваться эзотропия, как синдром блокирования нистагма. Пациент одним глазом фиксирует объект, другой глаз отклоняется к носу, чтобы уменьшить амплитуду нистагма. Это сопровождается снижением остроты зрения косящего глаза. Поэтому одна из основных целей при нистагме максимально повысить остроту зрения и уменьшить амплитуду нистагма. Способ лечения нистагма на основе призматического индуцирования конвергентной фузии заключается в создании дивергентного смещения зрительных осей, для чего перед глазами пациента устанавливают призмы основанием кнаружи. При сохранной функции бинокулярного зрения для устранения индуцированной призматической экзодевиации, сопровождающейся диплопией, будут включаться фузионные механизмы, нистагм стабилизируется, увеличивается фовеальное время, улучшаются возможности для повышения зрительных функций.

При синдроме блокирования нистагма проводится подбор призм возрастающей силы, которые устанавливают перед глазом пациента основанием к виску, и определяют, какая величина призматического действия необходима для бинокулярной фиксации. Подбирают призму, которая обеспечивает максимальное уменьшение нистагма без возникновения эзотропии. Критерием правильного подбора призм является отсутствие эзотропии при фиксации ближнего объекта, а также показатели исследований на педиатрическом рефрактометре - симметричность расположения зрительных осей, и фиксация глаз пациента. Для коррекции возможно использование призм Френеля эластичных, суммарно соответствующих величине оптимальной призматической коррекции. Положительная реакция на призматическую коррекцию - хороший прогностический фактор для хирургического лечения нистагма [35,36,48,49 64].

Функциональное лечение

• Рекомендуется стимуляция нормальной функции желтого пятна сетчатки (плеоптическое лечение) (A16.26.110) детям с оптическим нистагмом, сопровождающимся относительной амблиопией, с целью повышения остроты зрения [2,8,50,52,65,66].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при нистагме амблиопия может быть относительной, связанной с органическими дефектами в зрительной системе, и/или с колебательными движениями глаз (нистагмоидная «депривация»), или дисбинокулярной - при сочетании нистагма с косоглазием.

В плеоптическом лечении относительной амблиолпии при нистагме используют окклюзию, пенализацию, засветы, лазерные спеклы и прочие методы, которые проводят десятидневными курсами 3-4 раза в год с интервалом в 3 месяца [2,8,50,52,65,66].

• Не рекомендуется назначать стимуляцию нормальной функции желтого пятна сетчатки (плеоптического лечения) при дегенеративных изменениях макулярной области и выраженной светобоязни у детей с нистагмом с целью предотвращения повреждающего действия света, прогрессирования макулярных изменений и снижения остроты зрения [52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Не рекомендуется назначать стимуляцию нормальной функции желтого пятна сетчатки (плеоптического лечения) детям с нистагмом, сопровождающимся амблиопией и сопутствующими эпилепсией, повышенным внутричерепным давлением, злокачественными новообразованиями, двигательным беспокойством (синдром гиперактивности) с целью профилактики обострения/прогрессирования сопутствующих заболеваний/состояний [67,68,69].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуются упражнения для тренировки цилиарной мышцы глаза (A19.26.002) и лазерную стимуляцию цилиарной мышцы (A22.26.021) у детей с оптическим нистагмом с целью улучшения/восстановления аккомодационной функции, повышения остроты зрения и зрительной работоспособности [2,8,52,66,70,71].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуются ортоптические и диплоптические упражнения для восстановления и укрепления бинокулярного зрения (A19.26.001) детям с нистагмом, сопровождающимся косоглазием, с целью восстановления и развития бинокулярного зрения [2,8,50,65,66,72].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Хирургическое лечение

• Рекомендовано хирургическое вмешательство на глазодвигательных мышцах (A16.26.028 миотомия, тенотомия глазной мышцы, A16.26.029 трансплантация, иссечение глазной мышцы, A16.26.030 резекция глазной мышцы, A16.26.031 рецессия, тенорафия глазной мышцы, A16.26.032 рассечение спаек глазной мышцы) при толчкообразном нистагме у детей с вынужденным поворотом головы с целью перемещения глаз в зону «относительного покоя», уменьшения/устранения вынужденного положения головы, уменьшения амплитуды нистагма и повышения остроты зрения при прямом положении головы [2,8,35,36,73,74,75,76,77].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: сущность хирургического лечения горизонтального толчкообразного нистагма заключается в ослаблении более сильных горизонтальных мышц на стороне медленной фазы и (или) усилении слабых мышц на стороне быстрой. В результате этого тонус мышц примерно уравновешивается. Зона относительного покоя глаз перемещается в срединное положение [2,35,36,73,74,75,76,77]. Хирургические вмешательства на глазодвигательных мышцах при блокировании нистагма конвергенцией проводят с целью уменьшения амплитуды нистагма и повышения остроты зрения [35,36,48,49,74].

• Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный (B01.003.001) перед плановым хирургическим вмешательством не позднее, чем за сутки до предполагаемой операции по поводу нистагма, с целью определения операционно-анестезиологического риска, с целью выбора метода анестезии и проведения предоперационной подготовки [78,79,80].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Иное лечение

• Рекомендуется рефлексотерапия при заболеваниях органа зрения (A21.26.003) детям с нистагмом с целью повышения остроты зрения [24,65,81].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)