Нарушения аккомодации

3. Лечение

3.1 Оптическая коррекция

• Рекомендуется оптическая коррекция: подбор очковой коррекции зрения (A23.26.001), подбор контактной коррекции зрения (A23.26.002), детям с нарушениями аккомодации с целью компенсации сопутствующих рефракционных и функциональных нарушений [37].

 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется подбор очковой коррекции зрения (A23.26.001) положительными линзами для временного ношения детям с парезом аккомодации с целью компенсации аккомодации и достижения достаточной остроты зрения вблизи [9,37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется подбор очковой коррекции зрения (A23.26.001) с аддидацией детям с ПИНА и слабостью аккомодации с целью купирования ПИНА, компенсации аккомодации и восстановления зрительной работоспособности [9,37]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется подбор очковой коррекции зрения (A23.26.001) с аддидацией или очков для близи с положительными линзами на фоне длительной циклоплегии детям со спазмом аккомодации с целью купирования спазма аккомодации и обеспечения достаточной остроты зрения вдали и вблизи [38,39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при назначении оптической коррекции учитывают: нарушение аккомодации, состояние аккомодации, конвергенции и бинокулярного зрения, возраст.

Аддидация может быть реализована в виде очков для близи, прогрессивных или бифокальных очков.

В рецепте на прогрессивные и бифокальные очки указывают коррекцию для дали и величину аддидации. Межцентровое расстояние указывают для дали [37].

• Рекомендуется подбор очковой коррекции зрения (A23.26.001) с положительными очковыми линзами, индуцирующими миопию 0,75-1,0 дптр, для постоянного ношения детям с псевдомиопией с целью купирования псевдомиопии и профилактики развития миопии [40].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: постоянная слабомиопическая дефокусировка изображения в бинокулярном очковом формате способствует устранению псевдомиопии и тормозит рост глаза и сдвиг рефракции в сторону усиления у детей с эмметропией и гиперметропией слабой степени [40].    

3.2 Функциональное лечение

• Рекомендуется назначение функционального лечения, включающего упражнения для тренировки цилиарной мышцы глаза (A19.26.002), лазерную стимуляцию цилиарной мышцы (A22.26.021), упражнения для восстановления и укрепления бинокулярного зрения (A19.26.001) с помощью оптико-рефлекторных тренировок и аппаратного лечения детям с нарушениями аккомодации с целью восстановления аккомодации [41,42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: систематическое воздействие на аппарат аккомодации у детей с нарушениями аккомодации позволяет нормализовать тонус аккомодации, повысить работоспособность цилиарной мышцы, усилить метаболическую активность клеток цилиарного тела, улучшить гемодинамику глаза, купировать нарушения аккомодации полностью или частично [41].

• Рекомендуются упражнения для тренировки цилиарной мышцы глаза (A19.26.002) 4 раза в год детям с ПИНА и слабостью аккомодации с целью улучшения аккомодации, профилактики возникновения и прогрессирования миопии [41]. 

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: 1). Упражнение «Метка на стекле» проводят в очках, ежедневно, однократно, в течение 1 месяца. Первые три дня продолжительность каждого упражнения – 3 минуты, последующие три дня – 5 минут, в остальные дни – 7 минут.

2). Упражнение с «Ракеткой» или аппаратом медицинским для тренировки аккомодации глаз проводят в течение 7-10 минут для каждого глаза с интервалом в 10 минут в течение 4 недель [26].

• Рекомендуется подбор очковой коррекции зрения (A23.26.001) - специальных очков-тренажеров для использования в домашних условиях детям с нарушениями аккомодации и высоким риском развития близорукости, сопровождающейся признаками зрительного утомления с целью улучшения аккомодационной функции, бинокулярного взаимодействия и оптимизации рефрактогенеза [43-46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: 1). Очки-тренажеры содержат оптические элементы в виде асферических линз с нулевой (или иной необходимой) рефракцией в геометрическом центре, постепенным усилением рефракции с одной стороны от центра и ослаблением с другой. При чтении содружественные движения глаз, вынуждают смотреть вдоль горизонтального меридиана линз, рефракция в которых попеременно плавно усиливается и ослабляется, вызывая поочередное расслабление и напряжение аккомодации [44-46].

2). Используют очки-тренажеры оптические дезаккомодационные, содержащие сферопризматические элементы, обеспечивающие тренировочный эффект, основанный на принципах дивергентной дезаккомодации и микрозатуманивания [43,45]. 

• Рекомендуется упражнения для восстановления и укрепления бинокулярного зрения (A19.26.001), лазерную стимуляцию цилиарной мышцы (A22.26.021) упражнения для тренировки цилиарной мышцы глаза (A19.26.002) чередовать с домашними упражнениями для тренировки цилиарной мышцы глаза (A19.26.002) и назначением лекарственных препаратов при заболеваниях органа зрения (A25.26.001) детям с нарушениями аккомодации с целью с целью улучшения аккомодационной способности и бинокулярного взаимодействия, купирования спазма аккомодации, ПИНА, слабости аккомодации, профилактики развития и прогрессирования миопии [41].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: используют тренировки аккомодации по Э.С. Аветисову - К.А. Мац, методы оптического микрозатуманивания и дивергентной дезаккомодации по А.И. Дашевскому или их комбинацию, метод «раскачки» по В.В. Волкову - Л.Н. Колесниковой. Тренировки могут проводиться в автоматическом режиме на специальных приборах.

• Не рекомендуется использовать метод видеокомпьютерной биоэлектрической коррекции активности коркового отдела зрительного анализатора детям с нарушениями аккомодации ввиду его отрицательного воздействия на тонус аккомодации, способствующего развитию и прогрессированию миопии [41,45,47].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: целесообразно использовать данный метод по прямому назначению – для лечения амблиопии. При нарушениях аккомодации возможно повышение тонуса аккомодации и даже развитие спазма аккомодации после курса тренировок.

• Не рекомендуется использовать плеоптические методы лечения, в том числе, реализуемые с помощью компьютерных программ, при нарушениях аккомодации у детей [41,45,47].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: такие тренировки усиливают динамическую рефракцию глаза, повышают ПТА и ТПА, индуцируя и усиливая спазм аккомодации, ПИНА, развитие и прогрессирование миопии.

• Рекомендуется проведение магнитофореза (A17.30.040), электрофореза лекарственных препаратов при заболеваниях органа зрения (A17.26.001) и иных видов физиотерапии, рефлексотерапии при заболеваниях органа зрения (A21.26.003) и массажа воротниковой области (A21.01.003.001) детям с нарушениями аккомодации с целью купирования спазма аккомодации, ПИНА, повышения аккомодационной способности при слабости и парезе аккомодации [41].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях органа зрения (A25.26.003): физическая активность, преимущественно активность на свежем воздухе (плавание, бадминтон, теннис, оздоровительная гимнастика, танцы, медленный бег на средние дистанции и другие) детям с нарушениями аккомодации с целью нормализации аккомодационной способности, профилактики развития и прогрессирования миопии [26].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.3 Медикаментозное лечение

• Рекомендуется в качестве медикаментозной терапии, использовать для инстилляции лекарственных веществ в конъюнктивную полость (A14.26.002) глазных капель фенилэфрина (S01FB01) детям со слабостью аккомодации и ПИНА с целью нормализации аккомодационной функции и профилактики развития и прогрессирования миопии [45,47-50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: медикаментозное лечение фенилэфрином используется в комплексном лечении слабости аккомодации и ПИНА наряду с оптической коррекцией и функциональным лечением и обычно проводится курсами и в домашних условиях [41,45,47-50].

• Рекомендуется в качестве медикаментозной терапии, использовать для инстилляции лекарственных веществ в конъюнктивную полость (A14.26.002) тропикамида в комбинации с другими препаратами (S01FA56) детям 12 лет и старше с ПИНА с целью купирования ПИНА, нормализации аккомодационной функции, оптимизации рефрактогенеза и профилактики развития и прогрессирования миопии [51,52].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: медикаментозное лечение тропикамидом в комбинации с другими препаратами используется в комплексном лечении ПИНА наряду с оптической коррекцией и функциональным лечением и проводится курсами и в домашних условиях.

• Рекомендуется в качестве медикаментозной терапии, использовать для инстилляций лекарственных веществ в конъюнктивную полость (A14.26.002) глазных капель атропина** 1 % (S01FA01) по 1 капле 1-2 раза в неделю, однократно или до трех месяцев детям старше 7 лет со спазмом аккомодации с целью достижения временного паралича аккомодации и купирования спазма [33,53,54,55,56,57,58,59,60].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: на период действия циклоплегии пациенту назначают очки для близи, прогрессивные или бифокальные.