Идиопатическая низкорослость у детей и подростков

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется динамическое наблюдение детей с ИН в качестве приемлемой формы ведения [35,36].

(УУР C, УДД 5)

Комментарии: отсутствие медикаментозного лечения при ИН - приемлемая тактика ведения, поскольку данная форма задержки роста не является болезнью, а её связь с качеством жизни взрослого человека слабая и недостаточно изучена [35,36].

• Рекомендуется рассмотрение врачебной комиссией из детских эндокринологов возможности инициации пробной терапии #соматропином** ребенку с ИН (SDS роста ниже -2,25) для улучшения ростового прогноза при условии:

  - выраженной обеспокоенности ребенка и/или родителей/законных представителей по поводу отставания в росте,

  - наличия настоятельного желания данной терапии со стороны самого пациента и его родителей/законных представителей, заверенное подписанным информированным согласием [1,17,38].

(УУР С, УДД 5)

Комментарии: главная цель лечения – достижение нормального для данной популяции конечного роста. В зарубежной литературе имеются данные, свидетельствующие об  улучшении психологического состояния детей на фоне увеличения ростовых показателей при использовании #соматропина**, отечественных данных о качестве жизни детей с ИН до и после лечения #соматропином** в настоящее время нет [17–19].

Для принятия решения о начале терапии врач должен представить пациенту максимально полную информацию об ожидаемых ростовых эффектах, а также оценить готовность пациента соблюдать назначенное лечение. Желательно, чтобы пациент и его родители были проконсультированы психологом для объективной оценки влияния низкорослости на качество жизни ребенка. Важно разделять реальную оценку качества жизни самим пациентом и качество жизни ребенка в восприятии родителей. Терапия не рекомендуется ребенку, который не беспокоится по поводу своего роста.

Поскольку применение #соматропина** при ИН относится к категории «off label», решение об его инициации должно приниматься врачебной комиссией и сопровождаться подписанным родителями информированным согласием. После начала терапии пациент должен регулярно обследоваться эндокринологом и психологом.

Оптимальный возраст для начала терапии #соматропином** – допубертатный период.

Сниженный или нормальный уровень ИФР-1 не является показанием или противопоказанием к терапии #соматропином** при ИН.

В среднем за 7 лет терапии #соматропином ** прибавка к конечному росту у детей с ИН в среднем составляет 3-4 см при применении расчетной дозы 0,033 мг/кг/сут. и 7-8 см - дозы 0,05 мг/кг/сут. SDS конечного роста детей с ИН, получавших лечение #соматропином**: -1,77 SDS, у не получавших данное лечение: -2,34 [38]. Индивидуальный ответ на терапию #соматропином ** сильно варьирует у разных пациентов вплоть до его отсутствия, о чем пациент и его родители должны быть информированы до начала лечения [1].

• Рекомендуется расчетная стартовая доза #соматропина** 0,033 мг/кг/сут. (0,24 мг/кг/неделю) детям с ИН, получившим одобрение со стороны врачебной комиссии на пробную терапию для улучшения ростового прогноза [30–32].

(УУР В, УДД 2)

Комментарии: предполагается, что у большинства детей с ИН наряду с частично сниженной  собственной спонтанной секрецией СТГ, снижена и чувствительность к СТГ, которые можно преодолеть введением экзогенного #соматропина** в заместительных (0,033 мг/кг/сут.) исупрафизиологических дозах (0,05 мг/кг/сут.) [30-33]. В настоящее время нет достоверных предикторов ростового эффекта при применении  #соматропина** у детей с ИН [31]: корреляционная связь ростового эффекта #соматропина** с такими параметрами, как SDS роста, исходным уровнем ИФР-1, дозой #соматропина**, показателями стимуляционных тестов не найдена [30,39,40]. Большие дозы (0,07 мг/кг/сут. и выше) приводят к ускорению костного созревания и сводят на нет эффективность терапии [30–33].

С данной целью #соматропин** применяется «off-label».

• Рекомендуется титрация дозы #соматропина** до достижения высоко-нормального уровня ИФР-1 (верхняя половина референса для соответствующего пола и возраста согласно нормативам используемого набора и лаборатории, в которой проводится анализ) у детей с ИН, получивших одобрение со стороны врачебной комиссии на пробную терапию #соматропином**, при дальнейшем его применении для улучшения ростового прогноза [1,2,41].

(УУР A, УДД 2)

Комментарии: при хорошем ростовом ответе целесообразно продолжение лечения #соматропином** в той же дозе [1,2].

При превышении ИФР-1 верхней границы нормы, рекомендуется снижение дозы #соматропина**.

• Рекомендуется продолжение одобренной врачебной комиссией терапии #соматропином**, при условии ее эффективности, детям с ИН для улучшения ростового прогноза [1,2].

(УУР С, УДД 5)

Комментарии: наилучшим критерием эффективности терапии является ∆ SDS роста. Кроме того, оценивается изменение скорости роста (в см/год и SD скорости роста) и прогрессия костного возраста. Абсолютную прибавку роста (в см) как критерий не учитывают, так как она зависит от возраста и пола.

Терапию считают эффективной при:

• ∆ SDS роста > 0,3-0,5 через 1 год терапии,

• увеличении скорости роста более, чем на 3 см/год,

• SDS скорости роста > + 1,

• КВ/ХВ ≤ 1.

Неудовлетворительный ростовой ответ может быть следствием низкой комплаентности, некорректных условий хранения препарата или техники введения, либо нечувствительности к гормону роста. При хорошем ростовом ответе показано продолжать лечение #соматропином** в той же дозе [1,2].

Врач обязан активно привлекать семью в обсуждение тактики ведения ребенка, а также давать реалистичную оценку ожидаемых результатов лечения, учитывая изменчивость клинического результата.

• Рекомендуется рассмотрение врачебной комиссией из детских эндокринологов возможности добавления к #соматропину** пробной терапии пролонгированными аналогами гонадотропин-рилизинг гормона (#трипторелин**, #лейпрорелин**) 3.75 мг/28 дней внутримышечно ребенку с ИН при начавшемся половом развитии и неблагоприятном ростовом прогнозе (при условии письменного согласия пациента и/или его родителей/законных представителей) с целью торможения пубертата и улучшения прогноза конечного роста [42,45].

(УУР A, УДД 2)

Комментарии: проведены отдельные клинические исследования, которые показали, что комбинированное лечение аналогами гонадотропин-рилизинг гормона и #соматропином** было эффективным у детей с ИН на 2-3 стадиях пубертата. Подавление пубертата и костного созревания аналогами гонадотропин-рилизинг гормона с одновременным увеличением скорости роста с помощью препаратов #соматропина** приводило к увеличению прогнозируемого роста взрослого человека без очевидных побочных эффектов. Вместе с тем, в настоящее время такая комбинация имеет статус экспериментальной [34,39–42].

С данной целью аналоги гонадотропин-рилизинг гормона применяются «off-label».

• Рекомендуется рассмотрение врачебной комиссией из детских эндокринологов возможности добавления к #соматропину** пробной терапии ингибиторами ароматазы (#летрозолом 2,5 мг перорально ежедневно либо #анастрозолом 1 мг перорально ежедневно) у мальчиков с ИН при начавшемся половом развитии и неблагоприятном ростовом прогнозе (при условии письменного согласия пациента и/или его родителей/законных представителей) с целью торможения костного созревания и улучшения прогноза конечного роста [46].

(УУР A, УДД 2)

Комментарии: учитывая важную роль эстрогенов в закрытии зон роста, предпринимаются попытки улучшения конечного роста пациентов мужского пола с ИН путем подавления конверсии тестостерона в эстрадиол ингибиторами ароматазы [46,47]. В настоящее время такая комбинация имеет статус экспериментальной.

С данной целью ингибиторы ароматазы применяются «off-label».

• Рекомендуется завершение одобренной врачебной комиссией терапии #соматропином** у детей с ИН при достижении околоконечного роста (снижении скорости роста менее 2 см/год и/или закрытии зон роста (достижении костного возраста 14 лет у девочек и 16 лет у мальчиков [1,2].

(УУР С, УДД 5)

Комментарии: терапию #соматропином** можно прекращать при достижении конечного роста выше -2 SDS. Лечение может быть остановлено и раньше, если ребенок и/или его родители удовлетворены достигнутым ростом или не желают продолжать терапию по другим причинам. Целесообразно прекращение лечения, если при высоких уровнях ИФР-1 ростовой эффект от лечения остается неудовлетворительным [15,36].

3.2 Альтернативные методы лечения идиопатической низкорослости

• Рекомендуется рассмотрение врачебной комиссией из детских эндокринологов возможности применения #тестостерона** у мальчиков с конституциональной задержкой роста и пубертата с невыраженным отставанием в росте (SDS > –2,5) и значительным отставание костного созревания (на 3 года и более) для ускорения темпов роста. В мировой практике используют #тестостерона энантат** по 50-100 мг в/м 1 раз в месяц [15,48]. Однако в РФ ввиду отсутствия препаратов #тестостерона энантата** принято использовать #тестостерон (смесь эфиров) ** в эквивалентной дозе [48].

(УУР С, УДД 5)

Комментарии: цель данной терапии – увеличение темпов роста за счет ускорения начала полового развития, чем ребенок развил бы его естественным путем. Конечный рост при этом достоверно не изменяется.

С данной целью  препараты #тестостерона** применяются «off-label».

Препараты #тестостерона** применяют только у мальчиков старше 14 лет, с ростом ниже 3 перцентили, в препубертате или ранней стадии пубертата (объем яичек < 6 см³), с базальным уровнем тестостерона менее 3,5 нмоль/л.