Уропатия, обусловленная пузырно-мочеточниковым рефлюксом

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Наблюдение в динамике

Динамическое наблюдение включает, по показаниям, лечение эпизодов инфекций мочевыводящих путей (ИМВП). Обращение за медицинской помощью должно производиться при появлении симптомов, указывающих на МВП, или при появлении лихорадки неясного генеза.

• С целью оценки отдаленных результатов рекомендуется динамическое наблюдение (Прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный/повторный) детям с рефлюксом низкой степени (I и II степени), которые обучены пользоваться туалетом и могут самостоятельно сообщить о симптомах ИМВП [42,43].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: для пациентов с рефлюксом высокой степени (III–V степени), а также детей, не приученных к туалету или не способных сообщить о симптомах инфекции, целесообразно проведение антибактериальной профилактики, так как это снижает риск повторных ИМВП. Тем не менее наблюдение является возможным вариантом для родителей/опекунов, которые предпочитают не использовать профилактическую антибиотикотерапию и строго соблюдают рекомендации по медицинскому уходу и последующему наблюдению [42,43].

3.1.2 Антибактериальная профилактика

• Рекомендуется медикаментозная терапия для лечения ПМР, включающая ежедневное профилактическое применение антибиотиков. Показания к назначению антибактериальной профилактики:

  o Все пациенты с рефлюксом высокой степени (III, IV, V степени).

  o Детям с рефлюксом низкой степени (I и II), если у ребенка ранее была инфекция мочевых путей, он не приучен к туалету и отсутствуют признаки нефросклероза почек, а также другие врожденные аномалии почек.

  o Всем пациентам с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря независимо от степени ПМР [17,44,45].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: этот подход основан на предположениях, что использование антибиотиков в течение 2 лет приводит к поддержанию стерильности мочи, а в этом случае, продолжительный рефлюкс стерильной мочи не вызывает повреждения почек, а также ожидании самостоятельного разрешения рефлюкса [17,44,45]. Клинические исследования продолжают доказывать преимущества профилактики антибиотиками, так как при использовании антибиотика повторные ИМВП встречаются реже [46].

Препараты и дозировка:

• Для профилактики эпизодов инфекции мочевых путей (цистит, пиелонефрит) у детей с рождения с ПМР рекомендуется #сульфаметоксазол + триметоприм** (2 мг/кг по триметоприму + 10 мг/кг сульфаметоксазола в 2 приема [47]) или #нитрофурантоин в возрасте старше 1 месяца (1,5 мг/кг перорально один раз в сутки, максимум 100 мг/доза). Рекомендованная продолжительность проведения антибактериальной профилактики 2 года [44,45,47]. 

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: антибиотики могут быть заменены, если возникают побочные эффекты или развивается резистентность к ним. Профилактика антибиотиками прекращается, когда ПМР разрешается самостоятельно или, выполняется его хирургическая коррекция, что подтверждается с помощью цистоуретрографии или радионуклидной цистографии [48].

3.2 Хирургическое лечение

Для проведения хирургической коррекции ПМР, целью которой является реконструкция уретеровезикального сегмента и создание антирефлюксной защиты, в настоящее время используются эндоскопические трансуретральные пластики устья мочеточника (эндоскопическая подслизистая имплантация обьемообразующего вещества), открытая уретероцистонеоимплантация, а также роботизированная и лапароскопическая реимплантация мочеточников.

• Хирургическая коррекция у детей с ПМР рекомендуется с целью реконструкции уретеровезикального сегмента и создания антирефлюксной защиты, а также профилактики необратимого повреждения нефрона:

Детям с рефлюксом I-II степени:

Которые страдают рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей или отмечается появление очагов нефросклероза на фоне проведения антибактериальной профилактики.

Детям с рефлюксом III-IV степени:

Которые не проходят консервативное лечение, не выполняют рекомендации и не могут проводить профилактическую антибиотикотерапию по различным, в том числе и социальным причинам.

У которых отмечены инфекции мочевыводящих путей на фоне профилактической антибиотикотерапии

Детей с рефлюксом IV/V степени [49,50,76,77].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)  

3.2.1 Эндоскопическая пластика устья мочеточника объемообразующим препаратом  

В настоящее время в Российской Федерации применяются различные по своему химическому составу биополимерные гели. Применение данных препаратов позволяет достичь высокой эффективности у пациентов с различными степенями ПМР и сопутствующими функциональными нарушениями работы мочевого пузыря.

Эффективность — успех лечения ПМР при проведении одной или нескольких процедур составляет от 75 до более чем 90 процентов. Уровень успешности первоначальной коррекции ПМР зависит от степени рефлюкса и анатомических факторов и составляет от 59 % до 89 % [51,52,53,54,55].

• Эндоскопическая пластика устья мочеточника (Цистоскопия с моделированием устья мочеточника) рекомендуется в качестве первой линии хирургического лечения для коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса в связи с малой инвазивностью метода и низкой травматичностью, которые сочетаются с высокой эффективностью методики, за исключением группы пациентов, у  которых введение биополимерного геля заведомо неэффективно в связи с тяжелой анатомической аномалией ПМС [48,49,51,52,53].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

3.2.2 Лапароскопические и роботические реимплантации мочеточников

Лапароскопические и роботические реимплантации мочеточников являются методиками, при которых выполняется реконструкцию уретеровезикального сегмента, направленная на создание антирефлюксной защиты и нормализацию пассажа мочи. Исследования эффективности использования эндохирургических методов лечения пациентов с ПМР подтверждают схожие уровни эффективности открытых операций и лапароскопических/роботических вмешательств при более низком уровне травматичности, который характерен для эндохирургии [45,59,60,61].

• Рекомендуется выполнять эндохирургические реконструкции уретеровезикального сегмента (Уретероцистонеостомии (Неоимплантация мочеточника по Коэну) для коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей при отсутствии эффекта от ранее проводимой трансуретральной эндоскопической пластике устья мочеточника объемообразующими препаратами [61,62,63].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• При выполнении реконструктивных операций (Уретероцистонеостомии (Неоимплантация мочеточника по Коэну) в области уретеровезикального сегмента у детей для коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса рекомендуется стремиться к формированию антирефлюксной защиты с соотношением диаметра реимплантируемого мочеточника к длине подслизистого тоннеля 1:5, что соответствует принципам, ранее применявшимся при традиционных открытых хирургических вмешательствах [61,62,63,64,65,66,67,68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарий: необходимо отметить, что следует выполнять лапароскопические и роботические реконструкции уретеровезикального соустья в специализированных отделениях, обладающих достаточным эндохирургическим опытом и подходящей материально-технической базой для выполнения подобных реконструктивных оперативных вмешательств. В случае отсутствия вышеперечисленных условий целесообразно отдать предпочтение высокоэффективным традиционным открытым уретероцистоимплантациям [69].

3.2.3 Открытые уретероцистонеоимплантации мочеточников

Открытая хирургическая реимплантация мочеточников у детей является высокоэффективной процедурой, с уровнем эффективности от 95 до 99 %, вне зависимости от степени ПМР.

• Открытая хирургическая реимплантация мочеточников рекомендуется детям с ПМР любой степени в качестве альтернативы лапароскопическим и роботическим операциям с целью коррекции ПМР. Существуют несколько принципиальных подходов к выполнению подобных вмешательств.

  - Интравезикальный доступ — выполняется цистотомия и мочеточники реимплантируются через детрузор, создавая подслизистый туннель, достаточно длинный, чтобы действовать как клапан, который выполняют антирефлюксную функцию.

  - Экстравезикальный доступ — При этом подходе реимплантация проводится без полнослойного вскрытия мочевого пузыря, но принцип создания антирефлюксной защиты в подслизистой зоне, остается прежним [70,71,72,73].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: целесообразно использование открытых хирургических вмешательств у пациентов с любой степенью ПМР в любой возрастной категории, у которых эндоскопическая пластика устья мочеточника не привела к выздоровлению, а использование лапароскопических и роботических реконструкций не представляется возможным в связи с наличием противопоказаний [63,65].

3.3 Иное лечение

Отсутствует.