Острое повреждение почек у новорождённых детей

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Терапия, направленная на устранение преренальных и постренальных причин ОПП

У новорожденных с диагностированными преренальными или постренальными причинами ОПП терапия направлена на устранение причин ОПП.

3.1.1.1 Постренальное ОПП

• Новорожденным с постренальным ОПП рекомендуется устранение причин, вызвавших обструкцию мочевых путей и восстановление нормальной уродинамики [39,84,85].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

3.1.1.2 Преренальное ОПП

• У новорожденных с шоком или артериальной гипотонией при наличии ОПП или риском развития ОПП рекомендуется использование адренергических и дофаминэргических средств (код АТХ С01СА) (#допамин**, добутамин**, норэпинефрин** и эпинефрин**) в комбинации с растворами электролитами (код АТХ В05ХА) – натрия хлоридом** 0,9 % с кардиотонической и вазопрессорной целью [86-99]. Режим дозирования #допамина** 2-20 мкг/кг/мин. внутривенно, капельно [92,203].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Новорожденному с преренальным ОПП или подозрением на преренальное ОПП рекомендуется введение растворов электролитов (код АТХ В05ХА) (натрия хлорид**- 0,9 %) (проба с водной нагрузкой) в объеме 10 - 20 мл/кг в течение 30 мин. для дифференциальной диагностики и терапии гиповолемии [59,106].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: для восстановления ОЦК новорожденного проводят инфузионную нагрузку раствором натрия хлорида**(код АТХ В05ХА03) 0,9 % в объеме 10 - 20 мл/кг в течение 30 мин. Жидкостная нагрузка служит как диагностической, так и терапевтической процедурой, однако проводить ее нужно с осторожностью под контролем ЧСС и АД, избегая развития гипергидратации. Для уточнения текущего состояния гемодинамики необходимо проведение эхокардиографии (ЭХОКГ) и дуплексного сканирования артерий почек с определением сердечного выброса, фракции выброса, сократительной функции миокарда, скорости кровотока и индекса сосудистой резистентности в почечных артериях.

При увеличении диуреза (появление диуреза у пациентов с анурией или увеличение темпа диуреза более 1 мл/кг/час у пациентов с олигурией) рассмотреть целесообразность продолжения терапии, направленной на коррекцию дефицита объема. Цель терапии - нормализация ОЦК без введения пациента в состояние гипо- и гипергидратации.

• Для повышения диуреза и дифференциальной диагностики преренального и ренального ОПП новорожденному с ОПП рекомендуется строго однократное введение сульфонамидов (код АТХ С03СА) - #фуросемида** в дозе 1-2 мг/кг [47,59,62,107,108].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: #фуросемид** (код АТХ С03СА01) назначается в дозе 1-2 мг/кг  новорожденным после восстановления ОЦК и полной стабилизации гемодинамических показателей (АД, ЧСС), при отсутствии вазоспазма и сниженного кровотока в почечных артериях, но при сохраняющейся на прежнем уровне олиго/анурии [59,83,107].

При увеличении диуреза после введения #фуросемида**(код АТХ С03СА01) можно думать, что в патогенезе ОПП ведущую роль играют преренальные факторы, и в таком случае целесообразным является продолжение терапии, направленной на коррекцию гемодинамических расстройств: инфузионная терапия, коррекция жизнеугрожающей гипопротеинемии, кардиотоническая и вазопрессорная поддержка для нормализации центральной гемодинамики, а не повторное назначение препарата.

При отсутствии реакции на введение #фуросемида**(код АТХ С03СА01) (увеличение диуреза) у ребенка можно заподозрить ренальное ОПП. В этом случае необходимо рассмотреть вопрос о своевременном начале заместительной почечной терапии.  

3.1.2 Инфузионная и диуретическая терапия

• Новорожденным с ОПП рекомендуется проведение инфузионной терапии под контролем эхокардиографии в динамике, позволяющей исключить возникновение как гиперволемии, так и гиповолемии [109].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: в случае невозможности проведения полноценной инфузионной терапии из-за высокого риска развития гипергидратации показано рассмотрение вопроса о проведении заместительной почечной терапии.

• Новорожденному с неолигурическим вариантом ОПП для восполнения физиологических потерь, введения лекарственных средств и парентерального питания рекомендуется рассчитывать объем вводимой жидкости в соответствии с физиологической потребностью, сроком гестации и массой тела при рождении [61,110–113].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Новорожденному не рекомендуется использовать диуретики (код АТХ С03) для профилактики и лечения ОПП, за исключением терапии пациентов с гипергидратацией и гиперкалиемией при наличии диуреза (фуросемид**) (код АТХ С03СА01) [39,59,107,114].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: единственным рекомендованным препаратом мочегонного действия, применяемым при ОПП у новорожденных, является фуросемид**(код АТХ С03СА01)[39].

Фуросемид**(код АТХ С03СА01) фармакологически не активен при гиповолемии и гипоальбуминемии, а также его использование не рационально при отсутствии адекватного кровотока в почечных сосудах.

Фуросемид**(код АТХ С03СА01) является препаратом с известным нефротоксическим действием, поэтому его сочетание с другими нефротоксическими препаратами (аминогликозиды (код АТХ J01G), антибиотики гликопептидной структуры (код АТХ J01XA), нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (код АТХ М01А) является потенциально опасным [115,116].

Абсолютным противопоказанием для применения фуросемида**(код АТХ С03СА01) является анурия в течение 12 и более часов. Фуросемид**(код АТХ С03СА01) нельзя использовать при гиповолемии. Следующей клинической ситуацией, при которой применяется фуросемид**(код АТХ С03СА01), является гиперкалиемия при наличии диуреза (неолигурическая гиперкалиемия): фуросемид**(код АТХ С03СА01) способствует выведению калия почками [59]. Основным осложнением длительного использования фуросемида**(код АТХ С03СА01) может быть нефролитиаз [18,117].

3.1.3 Антибактериальная терапия при ОПП

Более чем в 50 % случаев ОПП развивается на фоне септического процесса или осложняется вторичными бактериальными инфекциями, поэтому вопрос о назначении антибактериальной терапии является правомочным. В то же время подавляющее большинство применяемых в неонатологии антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01) не метаболизируется в печени и выделяется почками в неизмененном виде, что делает их потенциально нефротоксичными [118].

При снижении диуреза концентрация антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01) в канальцах почек увеличивается, нефротоксичность нарастает. Кроме того, при наличии нефункционирующих нефронов, что наблюдается при ОПП, возрастает нагрузка на функционирующие нефроны с соответствующим увеличением их токсического действия.

Следовательно, необходим выбор наименее нефротоксичных препаратов, а также решение вопроса об уменьшении кратности введения и снижении дозы антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01).

• С целью снижения повреждающего воздействия на функцию почек новорожденному с ОПП рекомендуется отменить антибактериальные препараты системного действия (код АТХ J01) с доказанным нефротоксичным эффектом (аминогликозиды (код АТХ J01G) - гентамицин**, амикацин**, нетилмицин), (антибиотики гликопептидной структуры (код АТХ J01XA) – ванкомицин** за исключением ситуаций, когда недоступны альтернативные менее нефротоксичные препараты [57,59,119–121].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: при невозможности отмены нефротоксичного препарата необходимо провести коррекцию дозы или кратности введения в соответствии с инструкцией к препарату.

Антибактериальные препараты системного действия (код АТХ J01) с потенциальным нефротоксическим эффектом:

1. Аминогликозиды (код АТХ J01G) по уровню нефротоксичности стоят на первом месте не только среди антибактериальных препаратов системного действия (код АТХ J01), но и среди потенциально нефротоксичных средств в целом. При возможностях конкретной МО целесообразно контролировать концентрацию аминогликозидов (код АТХ J01G) в плазме крови пациентов в тех случаях, когда используется многократное введение препаратов в течение 24 часов с длительностью более суток [39].

2. Ванкомицин** (код АТХ J01XA01). Вторым по нефротоксичности препаратом обычно обозначают ванкомицин** (антибиотики гликопептидной структуры-код АТХ J01XA). Следует учитывать, что у пациентов с нормальными функциями почек период полувыведения препарата составляет 4-6 часов. При нарушении функций почек это время увеличивается до 7-10 суток. Как и цефалоспорины первого (код АТХ J01DB), второго (код АТХ J01DС), третьего (код АТХ J01DD) и четвертого поколений (код АТХ J01DE), ванкомицин** (код АТХ J01XA01) может вызывать развитие иммунопатологического процесса в интерстиции почек [39,41].

3.1.4 Терапия метаболических и электролитных нарушений

• Новорожденному с ОПП рекомендуется коррекция выявленных нарушений гомеостаза [59,108,123–130]:

  При гиперкалиемии рекомендуются следующие мероприятия:

- 6,0-6,5 ммоль/л - ограничение использования K⁺-содержащих препаратов, внутривенное введение - #натрия гидрокарбоната** в дозе 1 мЭкв/кг за 10-30 мин. [108], препаратов кальция (код АТХ А12АА) - #кальция глюконата** 10 % раствора в дозе 0,5-1 мл/кг [59,108];

- 6,5-7,0 ммоль/л - ограничение K⁺, внутривенное введение - #натрия гидрокарбоната** в дозе 1 мЭкв/кг за 10-30 мин. [108], препаратов кальция (код АТХ А12АА) - #кальция глюконата**, глюкозо-инсулиновой смеси (0,2 ед. (#инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный]**) (код АТХ А10АВ01) + 0,5г/кг #декстроза**(код АТХ В05СХ01) 10 % раствор, внутривенно капельно за 2 часа) [59,108];

При гипокальциемии: #кальция глюконата** (код АТХ А12АА03) 10 % раствора, в дозе 0,5-1 мл/кг.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при К⁺ > 7 ммоль/л в 2-х анализах, взятых в течение 6 часов на фоне терапии, направленной на коррекцию избытка калия – показана заместительная почечная терапия.

Неолигурическая гиперкалиемия - это высокий (более 6,7 мэкв/л) уровень калия в сыворотке крови при нормальной концентрации креатинина в сыворотке крови и нормальном темпе диуреза. Гиперкалиемия может привести к нарушению сердечного ритма и, как следствие, к кровоизлиянию в мозг и/или внезапной смерти.

При ОПП особенно важен контроль за уровнем ионизированного кальция. Уровень общего кальция зависит от выраженности гиперфосфатемии, способности почек вырабатывать активный метаболит витамина D и сохранности канальцевой реабсорбции ионов кальция [124,125].

Гипонатриемию при ОПП большинство авторов связывают в первую очередь с неадекватной водной нагрузкой. При снижении уровня натрия менее 120 ммоль/л показана коррекция гипонатриемии. Целевой уровень достижения концентрации 125 ммоль/л. Расчет проводится по формуле (Приложение А3.2).

Следует помнить, что гипонатриемию, в большинстве случаев, легче предотвратить своевременным ограничением объема инфузии, чем корригировать.

При формировании ОПП тяжелой степени метаболический ацидоз развивается достаточно часто и является одним из наиболее грозных осложнений, что в сочетании с олигурией и гипонатриемией, может являться показанием к ЗПТ. Трудность его коррекции связана с невозможностью введения высоких доз) - #натрия гидрокарбоната** (у недоношенных новорожденных сопряжено с высоким риском развития ВЖК).

- при рН ниже 7,2 - #натрия гидрокарбонат** назначается методом внутривенного введения лекарственных препаратов. Формула для расчета представлена в Приложении А3.2.

Индивидуальная доза - #натрия гидрокарбоната** подбирается под контролем исследования кислотно-основного состояния и исследования уровня натрия, калия и хлоридов в крови в динамике [136,137].

• Новорожденным с ОПП не рекомендуется использование препаратов на основе ионообменных смол (кальция полистиролсульфонат**) (код АТХ V03AE01) для лечения гиперкалиемии [131-134].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: использование препаратов на основе ионообменных смол (кальция полистиролсульфонат**) у новорожденных имеет высокий риск осложнений (поражение ЖКТ с развитием геморрагического, трансмурального и язвенно-некротического колита, гипернатриемия) [131–134].

3.1.5 Терапия артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия у новорожденных с ОПП встречается редко и по данным современных исследований составляет 1,8 % [141], в большинстве случаев фиксируется только в стадии восстановления функции почек. Поэтому все дети нуждаются в динамическом контроле АД. Референсные значения верхней границы АД представлены в Приложении А3.3. Препараты для снижения артериального давления в периоде новорожденных являются «off label», однако, применяются у детей данной возрастной группы по жизненным показаниям с оформлением информированного согласия от родителей ребенка и по решению консилиума врачей.

• Новорожденному с ОПП при развитии артериальной гипертензии, связанной с патологией почек, рекомендуется назначение антигипертензивной лекарственной терапии. Препаратами выбора являются: #нифедипин**(код АТХ С08СА05) в дозе 0,1-0,25 мг/кг/сутки per os через 4-6 часов; #пропранолол**(код АТХ С07АА05) в дозе 0,75-2 мг/кг/сутки per os в 3 приема (при отсутствии эффекта доза может быть увеличена до 5 мг/кг/сутки); #атенолол**(код АТХ С07АВ03) в дозе 0,5-2 мг/кг/сутки 1 раз в день per os; #эсмолол** (код АТХ С07АВ09) в дозе 50 – 500 мкг/кг/мин. внутривенно капельно (для детей с интолерантностью к энтеральному питанию, на полном парентеральном питании) [19,59,142–149,202].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: доза препарата подбирается индивидуально под контролем артериального давления.

#Нифедипин**(код АТХ С08СА05) является препаратом короткого действия и его применение целесообразно у пациентов с ОПП в стадии восстановления почечной функции, когда у детей могут возникать кратковременные подъемы АД. После приема #нифедипина**(код АТХ С08СА05) измерение артериального давления на периферических артериях проводится через 40 мин., 2 часа. В последующим, при наличии подъемов АД, можно повторить введение препарата.

3.1.6 Лекарственные препараты, не рекомендуемые для предотвращения и лечения ОПП

Нижеперечисленные препараты ранее использовались зарубежными исследователями в терапии ОПП у взрослых и детей, однако их эффективность была крайне низкой.

• Новорожденному не рекомендуется применять низкие дозы #допамина**(код АТХ С01СА) – 1-3 мг/кг/мин. для предотвращения или лечения ОПП [87,100–102].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Новорожденному с тромбозом и ОПП не рекомендуется назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (каптоприл**) (код АТХ С09АА01) и антагонистов рецепторов ангиотензина II (лозартан**) (код АТХ С09СА01) из-за опасности прогрессирования уже нарушенных функций почек [44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: к нарушенным функциям почек относятся: олигурия/анурия, гиперкалиемия, повышение креатинина.

3.2 Хирургическое лечение

В неонатологии в настоящее время используют как интракорпоральные методы заместительной почечной терапии (ЗПТ) - перитонеальный диализ (ПД), так и экстракорпоральные методики: продленный или продолжительный вено-венозный гемодиализ (ПВВГД) (гемодиализ продолжительный) или вено-венозную гемофильтрацию (ПВВГДФ) (гемофильтрация крови продленная). Выбор метода зависит от конкретной клинической ситуации и оснащенности лечебного учреждения.

При наличии показаний и возможности необходимо как можно раньше начать проведение ЗПТ [106,164–166].

В настоящее время нет доказательств преимущества какого-то одного вида ЗПТ перед другим [167,168].

Заместительная почечная терапия является одним из видов реанимационной помощи, и поражение ЦНС у ребенка не является противопоказанием к ее проведению.

Заместительная почечная терапия

• Новорожденному с ОПП при безуспешности проводимого консервативного лечения рекомендуется проведение заместительной почечной терапии (ЗПТ) для лечения ОПП [22,62,120,150–154].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: показания к проведению ЗПТ у новорожденных [55,57,62,151,155–162]:

o анурия (менее 0,3 мл/кг/час) более 24 часов на фоне проведения адекватной терапии (см. выше) у ребенка старше 48 часов жизни

o анурия/олигурия в сочетании с:

- синдромом полиорганной недостаточности (СПОН) и прибавкой в массе тела более 15 % за 48 часов;

- СПОН и признаками перегрузки объемом и развитием отека мозга/отека легких/ сердечной недостаточности, недостаточности кровообращения;

- невозможностью обеспечения адекватной терапией и питанием ребенка из-за риска развития гипергидратации продолжительностью более 2-х суток;

- декомпенсированным метаболическим ацидозом, безуспешно корригируемым консервативными мероприятиями (рН 7,15 и ниже, НСО3 менее 12 ммоль/л);

- гипонатриемией, концентрация сывороточного натрия в венозной крови ниже 120 мЭкв/л;

- гиперкалиемией в венозной крови выше 7 ммоль/л в 2-х анализах, взятых в течение 6 часов на фоне терапии, направленной на коррекцию избытка калия;

- повышением уровня мочевины более 30 ммоль/л на фоне проведения энтерального или парентерального питания (не менее 2 г белка на кг массы тела).

Также проведение ЗПТ является методом выбора при выявлении гипераммониемии, рабдомиолиза, гипергидратации [163].

• Новорожденному с ОПП при наличии показаний в качестве основного интракорпорального метода заместительной почечной терапии рекомендуется проведение перитонеального диализа (ПД) для лечения ОПП [55,57,120,150,162,169].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: проводится при наличии технической возможности. Приложение А3.4.

Единственным абсолютным противопоказанием для проведения перитонеального диализа у новорожденных является перитонит, требующий экстренного оперативного вмешательства. Противопоказания, разработанные для взрослых: (сроки менее двух суток после лапаротомии, воспалительные явления на передней брюшной стенке, наличие дренажей в брюшной полости и стом) являются относительными для проведения ПД у новорожденных, в условиях отсутствия технической возможности проведения других методов ЗПТ.

• В качестве альтернативного метода ЗПТ новорожденному с ОПП рекомендуется проведение экстракорпорального сеанса ПВВГД (гемодиализ продолжительный)  или ПВВГДФ (гемофильтрация крови продленная) для лечения ОПП [177–179].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: проводится при наличии технической возможности. Приложение А3.4.

3.3 Иное лечение

Питание

• Новорожденному ребенку с ОПП при отсутствии противопоказаний со стороны ЖКТ (НЭК, пороки развития кишечника, послеоперационный период) рекомендуется сохранять энтеральное питание для поступления жизненно необходимых веществ и энергообеспечения [9,22,83,109,182].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: идеальным питательным субстратом является нативное женское молоко, т.к. оно содержит необходимое количество белка и фосфора. Поскольку выведение продуктов азотистого обмена при ОПП затруднено, питание должно обеспечивать основные энергетические потребности для предотвращения избыточного катаболизма:

Суточный калораж должен соответствовать рекомендуемым потребностям для данного гестационного и постнатального возраста.

• Новорожденному с ОПП рекомендуется введение белка, жира и углеводов для обеспечения базовых потребностей [9,22,83,109,162,182].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: поступление белка необходимо не менее 1,5-2 г/кг/сут., жиры датируются индивидуально под контролем уровня триглицеридов и визуальной оценки хилезности сыворотки крови; остальной калораж должен обеспечиваться за счет углеводов.

Следует избегать сильного ограничения поступления белка с целью предотвращения или отсрочки начала заместительной почечной терапии (ЗПТ). Целесообразнее своевременно проводить ЗПТ, чем резко ограничивать поступление белка [183].

Поддержание пищевого баланса как энтерального, так и парентерального, жизненно важно для лечения пациентов с ОПП.