Периферические дегенерации сетчатки

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Не рекомендуется консервативное лечение пациентам с периферическими дегенерациями сетчатки [10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.2 Лазерное лечение

• Рекомендуется фокальная лазерная коагуляция глазного дна под местной анестезией (с использованием раствора местного анестетика) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации), с целью профилактики отслойки сетчатки (или ее распространения) пациентам с травматическими разрывами, симтоматическими разрывами (клапанными, округлыми с крышечкой), дегенерациями («след улитки» и решетчатая) и диализом, а также бессимптомными подковообразными разрывами (с субклинической отслойкой) и бессимптомными клапанными разрывами (без субклинической отслойки и признаков самоотграничения), но при наличии риск-факторов [7, 10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: целью профилактического лазерного лечения разрывов и регматогенных дегенераций является создание хориоретинальной адгезии вокруг каждого разрыва или зоны дегенерации для предотвращения попадания жидкости в субретинальное пространство путем проведения фокальной лазерной коагуляции глазного дна, отграничивающей патологическую зону со всех сторон [7, 10, 11]. Важно, что лечение не снижает риск возникновения новых разрывов. Предстоящая рефракционная операция и роды не являются дополнительным риск фактором, расширяющим показания к выполнению профилактической фокальной лазерной коагуляции глазного дна [15-20]. Причем после проведения лазерной коагуляции и блокирования разрыва до 35-37 недели беременности, врач может дать заключение независимо от клинической рефракции, что противопоказаний для естественного родоразрешения на момент осмотра не выявлено. При невозможности выполнить коагуляцию и при выявлении требующих лечения разрывов или дегенераций сетчатки на сроке 35-37 недель и позже врачу следует дать заключение о высоком риске отслойки сетчатки при естественном родоразрешении [15].

Показания для проведения неотложной фокальной лазерной коагуляции глазного дна: острый симптоматический отрыв (диализ), острый симптоматический подковообразный (клапанный) разрыв, острый симптоматический разрыв с крышечкой, бессимптомный подковообразный разрыв (с субретинальной жидкостью диаметром не более двух диаметров диска), травматические разрывы.

Показания для проведения плановой фокальной лазерной коагуляции глазного дна: симптоматическая и решетчатая дегенерация и «след улитки» с или без разрывов и отверстий (без субретинальной жидкости, бессимптомный клапанный разрыв и отрыв без субклинической отслойки и без признаков самоотграничения при наличии риск-факторов.  

Показания для проведения плановой фокальной лазерной коагуляции глазного дна или наблюдения: при бессимптомных округлых отверстиях, бессимптомных клапанных разрывах без субклинической отслойки сетчатки, при бессимптомных отрывах, бессимптомные решетчатая дегенерация и «след улитки», с или без отверстий даже при наличии риск-факторов.

Показания для проведения фокальной лазерной коагуляции глазного дна отсутствуют: симптоматическая отслойка задних кортикальных слоев без регматогенной дегенерации сетчатки; инеевидная дегенерация, «булыжная мостовая», периферические друзы, кистовидная периферическая дегенерация; «белое без давления» и «белое с давлением» без разрывов.

Подготовка к операции. Лечение проводится в условиях максимально возможного медикаментозного мидриаза. (с использованием антихолинергических средств и симпатомиметиков, кроме противоглаукомных препаратов, включая фиксированные комбинации), которые закапывают за 20-30 минут до выполнения операции.

Анестезия. Лечение проводится под местной эпибульбарной анестезией. В особых случаях при выраженном нистагме, треморе, а также в детской офтальмологической практике при невозможности выполнения операции под местным обезболиванием могут применяться иные виды анестезии.

Лечение проводится с использованием трехзеркальной линзы Гольдмана или иных линз офтальмологических хирургических и диагностических (например, широкоугольной панфундус линзы). Перед установкой на глазное яблоко на линзу наносится 2-3 капли препаратов для создания контактной среды и профилактики повреждения роговицы линзой.

Технология фокальной лазерной коагуляции глазного дна (отграничительной): диаметр пятна 200-500 мкм, мощность подбирается индивидуально до получения коагулята 2-3 степени, которые наносятся в 3-5 рядов максимально плотно друг к другу, первый ряд максимально близко к краю разрыва или дегенерации, обязательно со всех сторон патологической зоны [1, 7].

После выполнения фокальной лазерной коагуляции глазного дна (разрывов и отрывов сетчатки) требуется мониторинг каждые 1-2 недели в течение 2 месяцев, при появлении отслойки незамедлительное направление на витреоретинальную хирургию. При отсутствии отслойки - далее осмотр через 6 месяцев. Далее наблюдение не требуется. Осмотр - при появлении характерных жалоб.

После выполнения коагуляции регматогенных дегенераций требуется мониторинг через 1-2 недели. Осмотры при появлении (или усилении) жалоб и профилактические осмотры 1 раз в 6 месяцев в течение 1 года, далее наблюдение не требуется.

3.3 Хирургическое лечение

Оперативное лечение пациентам с периферическими дегенерациями сетчатки предлагается только для лечения симптоматических клапанных разрывов при невозможности проведения лазерного лечения (частичный гемофтальм, невозможность мидриаза, невозможность выполнить коагуляцию со всех сторон разрыва и т.п.) и при ее неэффективности. Данный вид лечения описан в клинических рекомендациях по поводу лечения отслоек сетчатки.

3.4 Диетотерапия

• Не рекомендуется диетотерапия пациентам с периферическими дегенерациями сетчатки [10, 11].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)