Травма глаза закрытая

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется ввести подкожно антитоксин столбнячный** в дозе 3000 МЕ всем пациентам с ЗТГ типов В, С и D с целью экстренной профилактики столбняка [7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: необходимо иметь в виду возможное развитие аллергических реакции: повышение температуры, зуд, сыпь, артралгия, анафилактический шок. Перед введением сыворотки необходимо подготовить средства противошоковой терапии. Не применяется, если у пациента наблюдается повышенная чувствительность (аллергия) к одному из компонентов, которые входят в состав препарата.

• Рекомендуется инстилляция местных анестетиков (код АТХ S01HA) всем пациентам с ЗТГ типа С перед началом проведения удаления ИТ (инородного тела) с целью снижения болевого синдрома, вызванного непосредственно травмой, а также анестезии перед удалением ИТ [7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется инстилляции противомикробных препаратов (код АТХ S01A) (например, фторхинолоны, (код АТХ S01AE) и/или других противомикробных препаратов (код АТХ S01AX) всем пациентам с ЗТГ типов В, С, D, а также пациентам с посттравматическим иридоциклитом при ЗТГ типа А с целью купирования или предотвращения инфекционного бактериального процесса глаза. [7]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: фторхинолоны (код АТХ S01AE) по 1 капле 4-6 раз в день в течение 2х недель, все препараты могут применяться в таком режиме у взрослых и детей; (левофлоксацин разрешён к применению у детей с 1 года, ципрофлоксацин – с 18 лет),

в сочетании с противомикробным средством Пиклоксидином (код АТХ S01AX16) по 1 капле 3-4 раза в день для профилактики бактериальных инфекций и инфекционных осложнений в послеоперационном периоде при вмешательствах в области переднего отдела глаза

• Рекомендуется применение кортикостероидов (код АТХ S01BA) и/или нестероидных противовоспалительных препаратов (код АТХ S01BC) пациентам с ЗТГ типов А, В, С, D при наличии выраженного отека роговицы и явлений кератита, иридоциклита с целью купирования воспалительного процесса [7].

Комментарии: Форма применения и дозы зависят от тяжести повреждения. При слабовыраженной воспалительной реакции, сопровождающей ЗТГ типов В, С и D достаточно местного противовоспалительного лечения в виде инстилляций глазных капель дексаметазона** (код АТХ S01BA01). При контузиях глаза (ЗТГ типа А, D) сопровождающихся явлениями увеита используют субконънктивальные инъекции дексаметазона** (код АТХ S01BA01) совместно с антихолинергическими средствами) (код АТХ S01FA). Если в воспалительный процесс вовлекается задний сегмент глаза назначается системная противовоспалительная терапия в виде внутривенных введений кортикостероидов(дексаметазона) код АТХ S01BA01).[7]. У больных с выраженным отёком диска зрительного нерва и центральной зоны сетчатки.

• Рекомендуются внутримышечные инъекции антибиотиков (АТХ код S01AA) широкого спектра действия пациентам с ЗТГ типов А, В, С, D при наличии явлений кератита, иридоциклита с целью купирования или предотвращения инфекционного бактериального процесса глаза [7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуются инстилляции других препаратов, применяемых в офтальмологии (код АТХ S01XA) (Декспантенол (код АТХ S01XA12)) всем пациентам с ЗТГ типов В, С, D c повреждением роговицы для поддержания регенерации стромы и эпителия роговицы [7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: назначают местные формы препаратов в течение длительного времени до полной эпителизации роговицы.

• Рекомендуется назначение дегидратационной терапии с целью – купирования отека тканей при тяжелой ЗТГ типа А и D. При тяжелой ЗТГ (типов А, D), сопровождающихся сдавлением зрительного нерва отечными тканями глазницы либо выраженными явлениями офтальмогипертензии применяются внутривенные введения диуретиков (код АТХ С03), а также пероральный прием ингибиторов карбоангидразы (код АТХ S01EC) [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется применение ферментных препаратов (код АТХ B01AD) пациентам с ЗТГ типов А и D при наличии гифемы и гемофтальма с целью ускорения лизиса излившейся крови в передней и стекловидной камерах глаза, а также субретинальных и субхориоидальных кровоизлияний [4,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При ЗТГ типов А и D сопровождающихся гифемой в зависимости от тяжести повреждения у лиц старше 18 лет может применяться рекомбинантная проурокиназа** (код АТХ B01AD). в виде субконъюнктивальных инъекций

Для рассасывания фибрина и свежих синехий при травматическом иридоциклите, осложняющего контузию глаза. При тяжелых контузиях (ЗТГ типов А, D), сопровождающихся гемофтальмом, субретинальными, преретинальными и субхориоидальными кровоизлияниями может применяться рекомбинантная проурокиназа** (код АТХ B01AD) в виде интравитреальных введений. Для рассасывания сформировавшихся старых синехий, фиброзных изменений стекловидного тела, рубцов роговицы после ЗТГ применяют протеолитические ферменты (кодАТХD03BA) в виде субконъюнктивальных инъекций и электрофореза/фонофореза.

• Рекомендуется гипотензивная терапия пациентам с ЗТГ типа А и D с целью купирования посттравматической офтальмогипертензии [4,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При ЗТГ типа А, D, сопровождающихся повышением внутриглазного давления с гипотензивной целью могут назначаться инстилляции бета-адреноблокаторов (код АТХ C07AB), ингибиторов карбоангидразы (код АТХ S01EC), альфа-адреномиметиков (код АТХ R03AA) или комбинированных препаратов. При неэффективности местной гипотензивной терапии возможно системное назначение препаратов.

• Рекомендуется назначение антихолинергические средства (код АТХ S01FA) пациентам с ЗТГ типа А короткого действия с целью создания покоя цилиарному телу при травматических иридоциклитах, предотвращения задних синехий и вторичной офтальмогипертензии, а также для офтальмоскопии периферических отделов сетчатки [7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: как правило используются антихолинергические средства (код АТХ S01FA). При неэффективности последних возможно использование симпатомиметиков для лечения глаукомы (код АТХ S01EA) и антихолинергические средства (код АТХ S01FA) по Гредли на ватном фитильке, смоченном указанной смесью и заложенном на нижнее веко на 15-20 минут или в виде субконъюнктивальных инъекций.

• Рекомендуется ношение мягких контактных линз пациентам с ЗТГ типа В и С с целью купирования болевого синдрома, а также доставки лекарственных препаратов [4,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: В комплексном консервативном лечении ЗТГ типов В, С при сохранении дефекта роговицы и выраженном роговичном синдроме возможно применение силикон-гидрогелевых мягких контактных линз, в том числе пропитанных предварительно растворами антибактериальных средств (12 часов замачиваются в растворе капельного антибиотика), что позволяет снять боль и создать биологическую повязку на поверхности глаза.

3.2 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение проводится при ЗТГ типа А, В, С и D [4,6,8]:

• Рекомендуется выполнять неотложную хирургию на 1-3 сутки с момента травмы пациентам с ЗТГ типа В, С и D с целью устранения последствий ЗТГ, развития в ближайшие сроки опасных необратимых функциональных или анатомических изменений органа зрения [4,7,8,13].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Ревизия склеры – проводится по всем квадрантам и под всеми наружными прямыми и косыми мышцами при подозрении на субконъюнктивальный разрыв склеры.

Удаление набухающей травматической катаракты – проводится при не купируемом консервативными методами остром приступе факоморфической офтальмогипертензии.

Удаление хрусталика из передней камеры – проводится при вывихе хрусталика в переднюю камеру для предотвращения развития острого приступа вторичной офтальмогипертензии и гибели эндотелиального слоя клеток роговицы.

Парацентез передней камеры – проводится при тотальной гифеме в случае отсутствия положительной динамики от консервативной терапии, для эвакуации крови и её сгустков с целью профилактики или лечения острого приступа офтальмогипертензии. При возобновляемой в ходе этой манипуляции гифемы для предупреждения развития гематокорнеа возможно завершение операции тампонадой передней камеры воздухом.

Удаление инородных тел фиброзной капсулы – при ЗТГ типа С и D.

Ушивание роговичных ран – при глубоких, обширных или скальпированных ранах роговицы при ЗТГ типа В, С и D.

Ферментолизис и пневмодислокация – международный стандарт лечения обширных посттравматических макулярных субретинальных кровоизлияний. Выполняется интравитреальная инъекция 500 МЕ рекомбинантной проурокиназы** (код АТХ B01AD) в 0,1 мл раствора натрия хлорида и 0,2 мл перфторорганического газа для временной эндотампонады витреальной полости [16,17]; для нормализации ВГД через парацентез производится дренирование влаги передней камеры. В послеоперационном периоде обязательно вынужденное положение лицом вниз на 3-5 дней [16,17]. Основная цель лечения – смещение кровоизлияния из макулярной области и его лизис. Интравитреальное введение проурокиназы производится только лицам старше 18 лет.

• Рекомендуется проведение ранней реконструктивной хирургии, выполняемой через 7-14 дней после ЗТГ. Данный вид хирургического лечения проводится по показаниям пациентам с ЗТГ типа А и D после купирования посттравматического воспаления и направлен на компенсацию необратимых последствий травмы с целью максимальной реабилитации пострадавшего [4,7,8].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Пластика радужки – при иридодиализе, значительной деформации зрачка при разрыве зрачкового края.

Удаление травматической катаракты с имплантацией ИОЛ.

Удаление хрусталика с имплантацией ИОЛ – при подвывихе хрусталика с нарушением зрительных функций и/или офтальмогипертензии.

Циклорафия – при циклодиализе со стойкой гипотонией.

Объём хирургического вмешательства при отслойке сетчатки (лазерный барраж, экстрасклеральная хирургия или витреоретинальная операция) определяется в каждом конкретном клиническом случае.

Задняя трепанация склеры – при сохраняющихся куполообразных ОСО (отслойках сосудистой оболочки).

Ленсэктомия с имплантацией ИОЛ – при вывихе хрусталика в стекловидную камеру.

Витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны – при травматическом макулярном разрыве.

3.3 Иное лечение

• Иное лечение при закрытой травме глаза не проводится.