Варикозное расширение вен таза и вульвы у женщин

3. Лечение

3.1 Общие положения и тактика лечения ВРВТ

Вариабельность клинических проявлений ВРВТ, глубинное анатомическое расположение тазовых вен, наличие асимптомных форм заболевания определяют особенности лечения ВРВТ. Расширение тазовых вен и рефлюкс в них не являются абсолютными показаниями к применению консервативного либо хирургического лечения данных пациентов. Главенствующее значение в определении метода лечения ВРВТ принадлежит клинической картине. Вторым фактором, влияющим на лечебную тактику, служат распространенность ВРВТ, вовлеченность в патологический процесс различных тазовых вен, наличие компрессионных стенозов ЛПВ и левой ОПВ и их гемодинамическая значимость.

3.1.1 Показания к консервативному лечению

• Консервативное лечение рекомендовано симптомным пациентам с изолированным расширением тазовых венозных сплетений (параметральные, маточные, аркуатные вены) и рефлюксом крови по ним [81,92,262-265].

УДД 4 УУР С

Комментарии: распространенность поражения и клапанную недостаточность висцеральных внутритазовых вен выявляют с помощью трансвагинального и трансабдомнальногно ДУС. Изолированное расширение и рефлюкс по параметральным, маточным венам диагностируют у 60-70 % пациентов [1,3,37]. Варикозная трансформация этих сосудов не предполагает их хирургическое удаление либо эндоваскулярную окклюзию. Гистерэктомия, субтотальная гистерэктомия, овариэктомия признаны неприемлемыми способами лечения ВРВТ [266].

• Консервативное лечение рекомендовано пациентам с симптомной формой ВБТ [1,2,4,24,54,77,126-136,267-272].

УДД 5 УУР С

Комментарии: в настоящее время медикаментозное либо компрессионное лечение используют только в случае наличия у пациента симптомов ВРВТ. Отсутствуют исследования, доказывающие необходимость применение каких-либо консервативных мероприятий среди пациентов с латентной, асимптомной формой заболевания.

3.1.2 Показания к хирургическому и эндоваскулярному лечению

• Хирургическое либо эндоваскулярное вмешательство на гонадных венах рекомендовано пациентам с симптомами тазового венозного полнокровия, расширением гонадным, параметральных, маточных, аркуатных вен и рефлюксом по ним без гемодинамически значимых компрессионных стенозов ЛПВ и левой ОПВ [52-54,79,81,171,234,235,262,265,266,275-279, 349].

УДД 5 УУР С

Комментарии: рефлюкс крови по гонадным венам служит ведущим фактором развития симптомного течения ВРВТ, синдрома тазового венозного полнокровия. Многочисленные исследование доказали, что редукция кровотока по гонадным венам приводит к уменьшению депонирования крови в тазовых венозных сплетения, восстановлению нормального функционирования клапанного аппарата параметральных и маточных вен, ускорению венозного оттока из тазовых органов, значительному уменьшению либо полному исчезновению симптомов заболевания, в первую очередь – тазовой венозной боли [81,171,262,265,266,280,281,349].

• Устранять рефлюкс в гонадных венах у пациенток с ВРВТ рекомендовано с помощью резекции (A16.28.045 Перевязка и пересечение яичковой вены) или эмболизации (A16.21.049 эмболизация яичниковой вены) этих сосудов [81,171,234,235,262,265,266,275].

УДД 4 УУР С

• Венэктомия в промежности рекомендована пациентам с расширением вульварных, перинеальных, ягодичных вен, вен задне-медиальной поверхности бедер с рефлюксом по ним [84,287,289].

УДД 4 УУР С

Комментарии: появление варикозных на наружных половых органах, промежности, ягодичной области обусловлено пельвио-перинеальным рефлюксом, который возникает у подавляющего количества пациентов (90-95 %) во время беременности [66,282-284]. Перманентность ППР представляется сомнительной, что доказано рядом исследований [67,119,285-287]. Помимо этого, даже при наличии ретроградного кровотока из внутритазовых в поверхностные вены промежности, ягодиц и нижних конечностей удаление варикозных вен указанных вен сопровождается очевидным гемодинамическим и клиническим эффектами, редкими, не более 10 %, рецидивами [288-290].

• Хирургическое вмешательство на ЛПВ рекомендовано пациентам с компрессионным стенозом этого сосуда, наличием клинических и лабораторных симптомов и признаков СЩ и увеличением РКГ > 3 мм рт. ст. [9,124,200,204,250,291,292].

УДД 5 УУР С

Комментарии: СЩ сопровождается значительным повышением давления в ЛПВ, что приводит к нарушению функции почки, проявляющейся микро- либо макрогематурией, протеинурией [293,294]. Формирующийся коллатеральный кровоток приводит к варикозной трансформации околопочечных венозных сплетений, левой гонадной вене. Оперативное вмешательство в таких обстоятельствах направлено на снижение почечной флебогипертензии [10,295]. Транспозиция ЛПВ – травматичная операция, в ходе которой формируют новое рено-кавальное соустье ниже нативного. Недостатком транспозиции служит техническая трудность при формировании анастомоза, т.к. расстояние от устья почки до НПВ увеличивается, а сегменты ЛПВ, наоборот, сокращаются. Кроме того, у 30% пациентов формируется стеноз вновь сформированного соустья, требующий повторного вмешательства либо эндоваскулярного лечения [9,10]. Другим, менее травматичным способом хирургического лечения служат шунтирующие операции, или транспозиция левой гонадной вены. Они предполагают выполнение анастомоза между левой гонадной веной и левой наружной подвздошной или нижней полой венами [245,296,297].

3.2 Компрессионное лечение

• Пациенткам с симптомной ВБТ для купирования ХТБ рекомендовано применение компрессионных шорт II класса [1,264,298,299].

УДД 4 УУР С

Комментарии: в настоящее время отсутствуют крупные рандомизированные исследования, посвященные эффективности и безопасности компрессионного лечения ВБТ. Более того, в свободном доступе отсутствуют (аптеки, салоны компрессионного трикотажа) компрессионные изделия, оказывающие воздействие на область таза и промежности. Для проведения компрессионного лечения с помощью трикотажа необходимо заказывать изделия у производителей для каждого конкретного пациента. Существуют проблемы создания распределенного компрессионного воздействия, соответствующего компрессионного класса (I либо II). Компрессионные шорты II класса, использованные в единственном нерандомизированном сравнительном исследовании по данной проблеме [298,299], изначально были предназначены для применения после хирургических операций, направленных на коррекцию фигуры (липосакция, абдоминопластика). Поэтому необходимо ставить задачи перед производителями компрессионного трикотажа по созданию необходимых специальных изделий для воздействия на венозный отток из тазовых органов при ВРВТ, ВРВВ.

• В лечении пациентов с сочетанной ВБТ и ВБНК рекомендовано комбинированное применение компрессионных шорт II класса и компрессионных чулок II класса [264,298,299].

УДД 4 УУР С

Комментарии: среди пациентов с ВБТ у 30-50 % имеется сочетание заболевания с ВБНК [58,122,300,301], в связи с чем применение компрессионных чулок у данной категории больных вполне обосновано.

• Не рекомендовано использование компрессионных чулок в лечении ВБТ [54,298,299].

УДД 4 УУР С

Комментарии: Применение компрессионных чулок не влияет на клинические проявления ВБТ и венозный отток из тазовых органов.

3.3 Медикаментозное лечение

• Медикаментозная терапия рекомендована пациентам с симптомным течением ВРВТ [2,4,70,263,267-270].

УДД 5 УУР С

Комментарии: медикаментозное лечение биофлавоноидами наиболее эффективно у пациенток с изолированным расширением и рефлюксом по тазовым венозным сплетениям (параметральные, маточные вены, маточно-пузырное и влагалищное венозные сплетения).

3.3.1 Эффективность различных лекарственных препаратов в купировании симптомов ВРВТ

Биофлавоноиды (C05CA)

Учитывая единство механизмов развития ВБТ и ВБНК, лечение биофлавоноидами служит патогенетическим способом медикаментозного лечения заболевания [269,270,272]. Наиболее изученной группой средств с доказанной эффективностью в отношении симптомов ВБТ служат биофлавоноиды [92,264,267,268].

• Назначение биофлавоноидов рекомендовано пациентам с симптомной ВБТ, СТВП [4,92,264-272].

УДД 3 УУР С

Комментарии: многочисленными исследованиями, включая два рандомизированных, доказана эффективность и безопасность использования биофлавоноидов для лечения симптомных форм ВБТ, СТВП [2,4,70,263,267-270,272]. Авторы сообщают об уменьшении либо полном купировании ТВБ у 70-90 % пациентов [92,264,267-269,272-274], количество нежелательных явлений и побочных явлений не превышало 6 %.

• Прием биофлавоноидов беременными женщинами может быть рекомендован только в III триместре беременности [271].

УДД 2 УУР А

Комментарии: в настоящее время имеется 1 рандомизированное исследование, посвященное применению биофлавоноидов у беременных для предотвращения прогрессирования ВРВТ [271]. Следует c осторожностью относиться к назначению биофлавоноидов для лечения либо профилактики ВРВТ у беременных женщин. В условиях повышенной гемодинамической нагрузки на тазовые вены, значительного увеличения концентрации прогестерона в плазме крови риски применения биофлавоноидов могут превышать пользу. Необходимо продолжение исследований, направленных на определение целесообразности применения биофлавоноидов в качестве лечения у беременных.

• Назначение биофлавоноидов не рекомендовано пациентам с асимптомной формой ВБТ [267-269,302].

УДД 5 УУР C

Комментарии: в настоящее время отсутствуют какие-либо исследования, посвященные изучению применения биофлавоноидов среди пациентов с латентной, бессимптомной формой заболевания. В связи с этим нет оснований использовать биофлавоноиды для лечения асимптомной формы ВБТ.

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты

• При выраженном болевом синдроме рекомендовано кратковременное назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов [54,77,272,303].

УДД 3 УУР С

Комментарии: применение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов возможно лишь в качестве симптоматической терапии. Оптимальным способом применения нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов является использование ректальных и вагинальных суппозиториев [303].

Гормоны и родственные соединения

Целесообразность применения гормонов и родственных соединений в лечении СТВП представляется весьма дискутабельной. Анальгезирующий эффект гормонов и родственных соединений реализуется подавлением функции яичников со снижением выработки эстрогена формированием медикаментозного климакса, что приводит к нарушению репродуктивной функции у женщин, тем самым лишая их возможности деторождения [102,264]. Побочные эффекты и нежелательные явления гормонального лечения существенно влияют на качество жизни пациентов и включает прибавку массы, психическую лабильность, чувство «приливов», ощущение жара, остеопороз, венозные тромбоэмболические осложнения [102,304,305].

• Прием гормонов и родственных соединений не рекомендован для купирования хронической тазовой боли, обусловленной ВРВТ [264,267].

УДД 5 УУР С

Комментарии: #медроксипрогестерон** (L02AB02, противоопухолевые гормональные препараты и антагонисты гормонов; гормоны и родственные соединения; гестагены, МП, лекарственный препарат использован по показаниям, не утверждённым государственными регулирующими органами, не упомянутым в инструкции по применению. Регламент применения: 50 мг/сутки перорально однокартно в течение 4 месяцев [304]) по сравнению с плацебо значительно снижал уровень боли, однако отмечен быстрый возврат болевого синдрома сразу после отмены препарата. Прием МП в сочетании с психотерапией приводил к купированию ХТБ лишь через 9 мес. после окончания лечения. Лечение МПА сопровождалось нарушением менструального цикла: аменореей у 58 % пациенток, гипоменореей – у 40 %, умеренно сильным кровотечением – у 2 %. Прием МПА сопровождался высокой частотой развития побочных эффектов в виде увеличение веса и вздутия живота. В мультицентровом исследовании Walton с соавт. не выявлено различий в эффективности купирования ХТБ среди пациентов, использовавших МП и плацебо [306].

Доказано преимущество в купировании тазовых болей применение #гозерелина** (L02AE03, противоопухолевые гормональные препараты и антагонисты гормонов, гормоны и родственные соединения, аналоги гонадотропин-рилизинг гормона, лекарственный препарат использован по показаниям, не утверждённым государственными регулирующими органами, не упомянутым в инструкции по применению. Регламент применения: 3,6 мг под кожу живота каждые 28 дней в течение 6 месяцевв [102]) по сравнению с МП. В исследовании не представлены данные о частоте и степени тяжести нежелательных явлений.

Доказана эффективность #этоногестрел (G03AC08, Гормоны и модуляторы половой системы; гормональные контрацептивы системного действия; гестагены, лекарственный препарат использован по показаниям, не утверждённым государственными регулирующими органами, не упомянутым в инструкции по применению. Регламент применения: имплантат под кожу предплечья однократно между первым и пятым днем менструального цикла [305]) в купировании ХТБ. В исследовании не представлены данные о частоте и степени тяжести нежелательных явлений, кроме упоминания о гипоменорее.

Вышеуказанные исследования были подвержены критике, поскольку гормональное лечение является эффективным средством лечения других причин ХТБ, о чем авторы не сообщают, но это может обуславливать положительные результаты гормонотерапии [24,54].

В представленных выше исследованиях уменьшение либо полное купирование ХТБ отмечено у 60-90 % пациентов [102,304-306]. Вместе с тем, авторы не акцентируют внимание читателей на том, что применение гормоно-заместительной терапии приводит к формированию медикаментозного климакса и пациенты молодого и среднего возраста теряли фертильность. Кроме того, терапевтический эффект (отсутствие тазовой боли) сохранялся в течение короткого промежутка времени после прекращения лечения гормонами и родственными соединениями (от 1 до 3 месяцев), после чего боли возобновлялись.

• Гормональная терапия не рекомендована в качестве патогенетического метода лечения СТВП [1,2,4,24,54,264,267].

УДД 3 УУР С

Комментарии: положительный эффект приема гормонов и родственных соединений, несмотря на снижение выраженности тазовой боли, нивелируется значительным количеством осложнений и нежелательных эффектов, кратковременностью терапевтического воздействия, нарушением репродуктивной функции женщин [264,267]. Это предопределяет необходимость исключения данного вида лечения из перечня возможных терапевтических мероприятий у пациентов с СТВП.

Психофармакологические препараты

У пациентов с длительным болевым синдромом на фоне ВРВТ часто выявляют признаки тревожного состояния, ипохондрии и депрессии, что служит основанием для применения психофармакологических препаратов. Кроме того, применение психофармакологических препаратов сопровождается уменьшением выраженности тазовой боли [309-313].

• Для снижения выраженности ХТБ рекомендован прием #циталопрама (N06AB04, психоаналептики; антидепрессанты; селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, лекарственный препарат использован по показаниям, не утверждённым государственными регулирующими органами, не упомянутым в инструкции по применению. Регламент применения: 20-60 мг/сут. однократно в течение 3 месяцев [310]).

УДД 4 УУР С

• С целью определения целесообразности необходимости назначения психофармакологических препаратов в купировании ХТБ рекомендован индивидуальный мультимодальный подход, направленный на устранение центральных и периферических генераторов боли, а также психосоматических расстройств [313,314].

УДД 5 УУР С

Комментарий. Назначение психофармакологических препаратов необходимо согласовывать с врачом-психиатром.

3.3.2 Режим приема и дозирования биофлавоноидов (C05CA53, ангиопротекторы; капилляростабилизирующие средства; биофлавоноиды)

В инструкциях по применению биофлавоноидов, зарегистрированных в РФ, ВБТ и СТВП не указаны в качестве показаний к применению. Вместе с тем, имеющийся мировой и отечественный опыт использования биофлавоноидов, единый механизм развития варикозного расширения вен таза и нижних конечностей позволяет успешно использовать биофлавоноиды в лечении СТВП [2,4,70,93,267,269,272,303]. Регламент применения биофлавоноидов следует использовать согласно рекомендациям производителя в отношении хронических заболеваний вен, указанных в инструкциях к применению конкретного препарата [315].

3.4 Флебосклерозирующее лечение

Флебосклерозирующее лечение в качестве самостоятельного способа лечения используют у пациентов с ППР, ВРВВ, перинеальным, ягодичным варикозом и изолированным расширением вен задне-медиальной поверхности бедер без клапанной недостаточности большой подкожной вены [53,54,79,117,118,285-289]. Введение веносклерозирующих средств для локальных инъекций в гонадные вены и притоки ВПВ относят к лечению СТВП, эти технологии будут рассмотрены в соответствующем разделе.

3.4.1 Показания к склеротерапии

• Флебосклерозирующее лечение рекомендовано пациентам с ВРВВ и варикозными венами, исходящими из тазовых вен, т.е. обусловленными ППР (вульварный, промежностный, ягодичный варикоз, варикозное расширение вен задне-медиальной поверхности бедер) [53,54,79,117,118,289].

УДД 3 УУР В

Комментарии: до настоящего времени в руководящих документах, научных исследованиях нет определенных указаний, когда следует использовать склерооблитерацию варикозных вен, исходящих из вен таза либо хирургическое удаление (флебэктомию) этих вен. Вместе с тем, в литературе имеется достаточное количество работ различных авторов, указывающих на безопасность и эффективность этого лечебного метода в коррекции ППР [66,67,76,119,316-320].

В связи с этим целесообразно придерживаться следующего принципа: если диаметр вен по данным ДУС не превышает 5 мм, выполнение склеротерапии возможно. В противном случае оптимальным методом лечения служит флебэктомия в промежности либо на нижней конечности [288,289]. В отношение формы веносклерозирующего средства для локальных инъекций для устранения вульварных, перинеальных, ягодичных варикозных вен и вен задне-медиальной поверхности бедер также нет каких-либо рекомендаций. В связи с этим, при выполнении склерооблитерации возможно использовать как жидкие, так и пенные формы лекарственного средства.

3.4.2 Противопоказания к склеротерапии

• Флебосклерозирующее лечение не рекомендовано пациентам с ВРВВ и беременностью, в случаях непереносимости веносклерозирующего средства для локальных инъекций, наличии тромбофлебита вульварных вен, поверхностных вен нижних конечностей, тромбозе глубоких вен нижних конечностей [317-319].

УДД 3 УУР С

Комментарии: противопоказания к склеротерапии при ВРВВ аналогичны таковым при варикозном расширении вен нижних конечностей [81]. Несмотря на отсутствие прямой анатомической связи между промежностными и глубокими венами нижних конечностей, подвздошными венами, при наличии у пациента подтвержденного инструментальными методами исследования открытого овального окна противопоказано использование пенных форм веносклерозирующего средства для локальных инъекций [321].

3.4.3 Методы склеротерапии

• Для выполнения склерооблитерации ВРВВ рекомендовано использовать препараты из группы веносклерозирующих средств (C05BB веносклерозирующие средства для локальных инъекций) для локальных инъекций (лауромакрогол-400 (C05BB02, веносклерозирующее средство; натрия тетрадецилсульфат (C05BB04, веносклерозирующее средство) [319,320,322].

УДД 3 УУР B

Комментарии: нет принципиальной разницы в выборе препаратов для склеротерапии варикозных вен вульвы или вен нижних конечностей. Морфо-функциональные изменения при ВРВВ идентичны таковым при ВБНК и не требуют применения каких-либо специальных технологий или веносклерозирующих средств для локальных инъекций.

• Препараты из группы веносклерозирующих средств для локальных инъекций (C05BB веносклерозирующие средства для локальных инъекций) для проведения склеротерапии рекомендовано использовать в виде раствора или пены у пациентов с ВРВВ [322].

УДД 3 УУР В

Комментарии: не достоверных отличий между склерооблитерацией ВРВВ жидкой либо пенной формой веносклерозирующих средств для локальных инъекций [322].

• После окончания сеанса склерооблитерации ВРВВ рекомендована мануальная компрессия зоны склеротерапии в течение 3-5 минут [288,289,317,320].

УДД 3 УУР В

Комментарии: специальных изделий для осуществления компрессионного воздействия на область промежности нет. В связи с этим, достаточным будет непродолжительная мануальная компрессия зоны проведения склеротерапии. В случае склерооблитерации варикозных вен нижних конечностей, исходящих из тазовых вен, применяют компрессионный трикотаж в стандартном режиме [324].

3.5 Хирургическое лечение

Основными целями хирургического вмешательства у пациентов с СТВП служит купирование клинических проявлений заболевания и нормализация венозного оттока из органов малого таза [4,54,81,262]. В первую очередь, операция направлена на ликвидацию патологического рефлюкса по гонадным венам (ГВ). Операции на гонадных венах признаны наиболее эффективными способами лечения СТВП [236,281].

3.5.1 Хирургические вмешательства на гонадных венах

• Резекция гонадных вен (РГВ) рекомендована в качестве эффективного и безопасного способа лечения пациентов с СТВП, устранения рефлюкса в тазовых венах [4,53,79,81,84,236,242,262,280,281].

УДД 4 УУР С

Комментарии: РГВ выполняют открытым внебрюшинным, трансперитонеальным лапароскопическим и ретроперитонеальным эндоскопическим способами. Суть операции заключается в ликвидации рефлюкса по гонадной вене, что приводит к значительному уменьшению венозного полнокровия тазовых органов [281,326-330]. После устранения рефлюкса по гонадным венам всегда наблюдают уменьшение диаметров параметральных, маточных, аркуатных вен, восстановление функции клапанного аппарата этих вен. Вне зависимости от типа доступа к ГВ, суть операции заключается в мобилизации и резекции не менее 10-12 см сосуда. Это обеспечивает не только устранение рефлюкса по ГВ, но и служит эффективным способом минимизации развития рецидива заболевания [171,236,281]. Полное исчезновение либо значительное уменьшение ТВБ и других симптомов заболевания отмечена у 94-100 % пациентов с СТВП [236,281]. Негативным моментом операций является необходимость проведения общей анестезии [236]. Осложнения в периоперационном периоде отмечены не более чем у 10-12 % пациентов [171,281]. Рецидивы СТВП отмечены у 6 % пациентов. В Приложении А3.1 представлена сравнительная характеристика результатов применения резекции и эмболизации гонадных вен в лечении СТВП, которые свидетельствуют об отсутствии значимых преимуществ какой-либо из методик в купировании тазовой венозной боли.

• Эндоскопическая РГВ рекомендована в качестве предпочтительной методики хирургического лечения пациентов с СТВП [4,329,330].

УДД 4 УУР С

Комментарии: эндоскопический метод РГВ отличают меньшая травматичность и высокие эстетические качества, практически полное отсутствие рецидива заболевания в отдаленном периоде наблюдений [4,330]. Трансперитонеальную эндоскопическую РГВ целесообразно использовать в случае двустороннего расширения ГВ и рефлюкса по ним [327,333,334]. Ретроперитонельная РГВ служит оптимальным лечебным методом при одностороннем поражении ГВ [329,330]. Это обусловлено техническими особенностями выполнения ретроперитонеального вмешательства: положение пациента на левом/правом боку в 30° позиции Тренделенбурга, установка троакаров в левой или правой поясничной области.

• Открытая забрюшинная резекция ГВ рекомендована в случае расширения ГВ более 10 мм, невозможности выполнения эндоскопической РГВ либо эмболизации ГВ у пациентов с СТВП [4,53,262,281,329,330,333,334].

УДД 4 УУР С

Комментарии: открытое ретроперитонеальное вмешательство на ГВ предполагает выполнение 5-7 см кожного разреза в левой и/или правой подвздошных областях и выполнение попеременного доступа к забрюшинному пространству [262,281,335]. Это обуславливает формирование болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде. Пожалуй, этот момент служит единственным негативным качеством операции в сравнении с ретроперитонеальной эндоскопической методикой [329]. Вместе с тем, эффективность открытой операции в купировании симптомов заболевания составляет 84-95 %, а эстетический результат характеризуется пациентами как хороший [79,280,281].

• РГВ рекомендована в качестве универсального способа лечения пациентов с СТВП [79,81,84,236,242,262,280,281,326-330,333-335].

УДД 4 УУР С

Комментарии: данный метод лечения может быть использован вне зависимости от особенностей анатомии гонадных вен (многоствольное строение, расширение > 10 мм, атипичное гонадо-ренальное или гонадо-кавальное соустье, синдром правой/левой овариальной вены), конституциональных особенностей пациента, наличии аллергии на контрастные средства и никель.

• Трансперитонеальная эндоскопическая РГВ рекомендована в случае выполнения симультанных операций на венах и органах малого таза [79,262,281,333-335].

УДД 4 УУР С

Комментарии: в ряде случаев пациенты с СТВП нуждаются в проведении сочетанных оперативных вмешательств на венах и органах малого таза, например, при обнаружении комбинации СТВП с рефлюксом по ГВ и миомы матки либо наружного эндометриоза. У таких пациентов целесообразно использовать лапароскопический метод лечения, когда первым этапом выполняют вмешательство на ГВ, а вторым – операцию на органах малого таза (субтотальная гистерэктомия, электрокоагуляция очагов эндометриоз) [334,335].

• Показателем эффективности хирургического лечения СТВП рекомендовано считать исчсезновение рефлюкса в гонадных, параметральных, маточных венах [1-4,52-54,94].

УДД 3 УУР В

3.5.2 Хирургические вмешательства на вульварных венах

• Флебэктомия (A16.12.012, перевязка и обнажение варикозных вен) в промежности рекомендована в качестве эффективного и безопасного способа устранения варикозных вен вульвы, промежности [66,119,289,290,318].

УДД 3 УУР В

Комментарии: несколькими когортными сравнительными исследованиями доказана эффективность и безопасность локальной флебэктомии в промежности в купировании клинических проявлений ППР (вульварный, перинеальный, ягодичный варикоз) [84,289,290,336]. Эти данные свидетельствуют о возможности ликвидации ППР без выполнения эмболизации притоков ВПВ. В доступной медицинской литературе нет исследований, в которых бы сравнивали результаты эмболизации притоков или ствола ВПВ и флебэктомии в промежности. Вместе с тем, ряд авторов указывают на сохранение варикозных вен промежности и вульвы после эмболизации притоков ВПВ у 50 % пациентов [48].

• Флебэктомию (A16.12.012, перевязка и обнажение варикозных вен) на больших половых губах рекомендовано выполнять из небольших (до 1 см) разрезов [66,79,289,282,336].

УДД 3 УУР В

Комментарии: особенности анатомического строения больших половых губ обуславливают необходимость выполнения оперативного вмешательства из разрезов. Они образованы кожными складками в которых находятся подкожно-жировая клетчатки и большое количество сальных и потовых желез. Кроме того, в структуре больших половых губ имеются фасциальные образования, которые не позволяют адекватно выделить и захватить вену с помощью веноэкстрактора. В результате активные тракции веноэктрактором могут привести к отрыву вены и формированию обширных гематом промежности, т.к. обнаружить кровоточащую вену в тканях через 2 мм прокол будет проблематично, а наложить компрессионный бандаж в этой зоне невозможно.

• При локализации варикозных вен в малых половых губах рекомендована резекция малых половых губ (A16.20.067, резекция малых половых губ) вместе с варикозными венами [66,289].

УДД 4 УУР С

Комментарии: возникновение варикозных вен в малых половых губах всегда сопровождается их деформацией и гипертрофией, в связи с чем следует выполнять резекцию малой половой губы с варикозными венами единым блоком с последующей краевой пластикой малой половой губы.

• Флебэктомию (A16.12.012, перевязка и обнажение варикозных вен) вне наружных половых органов рекомендовано выполнять с использованием техники минифлебэктомии [66,289].

УДД 3 УУР В

• Показателем эффективности флебэктомии в промежности у пациенток с вульварным/перинеальным варикозом рекомендовано считать отсутствие варикозных вен в промежности [51,66,72,76,318].

УДД 3 УУР В

3.5.3 Хирургические вмешательства при левосторонней венозной почечной гипертензии

• Реконструктивные операции рекомендованы при аорто-мезентериальной или аорто-ренальной компрессии левой почечной вены, которые диагностируются инструментальными методами исследования, при наличие венозной гипертензии в виде специфических клинических симптомов, изменении лабораторных анализов и увеличении кава-ренального градиента венозного давления (РКГ > 3 мм рт. ст.) [295,337,338].

УДД 4 УУР С

Комментарии: до настоящего времени значения рено-кавального градиента (РКГ), определяющего тяжесть венозной гипертензии в ЛПВ окончательно не определен, но большинство авторов указывают значение РКГ более 3 в качестве критерия тяжелой левосторонней венозной почечной гипертензии [337-341]. Вместе с тем, во всех этих исследованиях клинические проявления СЩ служат обязательным критерием определения показаний к операции на ЛПВ. Основываясь на данных литературы, создается впечатление, что именно симптомы и признаки компрессионного стеноза ЛПВ служат наиболее важным показателем, а величина РКГ является вспомогательной характеристикой. В случае наличия болевого синдрома, гематурии и протеинурии, РКГ может быть < 3 мм рт. ст., но пациенту, тем не менее, выполняют транспозицию ЛПВ.

• Операция транспозиции левой ГВ (гонадо-илиакавальный либо гонадо-кавальный анастомоз A16.21.021, наложение вазо-вазоанастомоза) рекомендована в качестве альтернативы транспозиции ЛПВ у пациентов с синдромом компрессии ЛПВ [10,244,338].

УДД 3 УУР С

Комментарии: шунтирующие операции рассматривают как адекватную альтернативу транспозиции ЛПВ [9,10,244,296,297,341]. Это обусловлено меньшей травматичностью таких операций при сопоставимом клиническом и гемодинамическом результате. Отмечено, болевой синдром и гематурия купированы у 90-95 % пациентов после выполнения транспозиции левой ГВ.

3.6 Эндоваскулярное лечение

Внутрисосудистые вмешательства на тазовых венах характеризует минимальная инвазивность, возможность выполнения процедуры под местной анестезией, они способны надежно устранить тазовый венозный рефлюкс [4,68]. Эндоваскулярное лечение ВБТ и СТВП включает два различных направления интервенционного воздействия, которые преследуют противоположные цели. Для элиминации тазового венозного рефлюкса используют окклюзионные (эмболизационные) вмешательства с использованием различных веносклерозирующих средств для локальных инъекций. Напротив, для восстановления проходимости магистральных вен, нормализации венозного оттока по ним применяют венозное стентирование, направленное на расширение просвета сосуда.

• Для эндоваскулярной эмболизации гонадных вен (ЭГВ) (A16.21.049, эмболизация яичниковой вены) рекомендовано применение металлических микроспиралей, жидких и пенных форм веносклерозирующих средств для локальных инъекций, цианакрилатного клея (323520 Материал для эмболизации сосудов головного мозга***), комбинации веносклерозирующих средств для локальных инъекций [2,4,24,64,75,120,233-235,342,343].

УДД 3 УУР В

Комментарии: исторически в качестве механических агентов применяли эмболизационные спирали (Микроспирали эндоваскулярные для эмболизации (323510 Спираль для эмболизации сосудов вне головного мозга***) из нержавеющей стали, нитинола или платины различной длины, диаметра и формы. Спирали могут быть не покрытыми или покрытыми, т.е. содержать на своей поверхности различные волоконные материалы, увеличивающие тромбогенность (дакрон, нейлон, полиэстер, шерсть, шелк или ПВА). К механическим эмболизатам также относят самораскрывающийся цилиндрический окклюдер (178270 Окклюдер кардиологический***)), вязанный из нитиноловой сетки [233] и окклюзионные баллоны, заполняемые натрия хлоридом. Для химической эмболизации использовали 1-3 % раствор натрия тетрадецилсульфат (C05BB04, веносклерозирующее средство), 2-3 % лауромакрогол-400 (лауромакрогол-400 C05BB02, веносклерозирующее средство); N-бутил-2-цианоакрилат, сополимер этилен-винилового спирта (323520 Материал для эмболизации сосудов головного мозга***), рассасывающуюся желатиновую губку и желатиновые пены (B02BC07, гемостатическое средство для местного применения) частицы вспененного поливинилового спирта (323490 Частицы для эмболизации сосудов, нерассасывающиеся***).  [63,163,342,344]. Убедительные доказательства преимущества каких-либо веносклерозирующих средств для локальных инъекций в редукции кровотока по ГВ отсутствуют.

• ЭГВ вен (A16.21.049, эмболизация яичниковой вены) рекомендована в качестве эффективного и безопасного метода лечения СТВП [2,4,53,54,24,64,75,120,233-235,342].

УДД 3 УУР В

Комментарии: в подавляющем количество исследований технический успех ЭГВ (редукция кровотока по сосуду) составлял 100 %. Вместе с тем, клиническая эффективность (купирование симптомов и признаков заболевания) этого лечебного метода колеблется в широких пределах от 48 до 100 % [345-350]. Известно, что 6–32 % пациентов не получают существенного облегчения от процедуры [3]. Постэмболизационный синдром (ПЭС) отмечен у 20-54 % пациентов, перенесших ЭЭ ГВ спиралями [350-352]. Протрузии спиралей после ЭГВ обнаруживают у 4-8 % больных, миграции спиралей в полости сердца и легочную артерию – у 2 % пациентов, аллергическая реакция на никель [236,281,280,348,352-360]. Неоднородные данные о клинической эффективности спиральной эмболизации гонадных вен, значительное количество осложнений этой процедуры не позволяйте рассматривать эту лечебную методику в качестве эталонного метода лечения СТВП. Перспективными направлениями эндоваскулярного лечения СТВП служат ЭГВ N-бутил-2-цианоакрилатом (323520    Материал для эмболизации сосудов головного мозга***) и веносклерозирующими средствами для локальных инъекций (лауромакрогол-400, натрия тетрадецилсульфат (C05BB04, веносклерозирующее средство, C05BB02, веносклерозирующее средство)) [361,362].

• Для эндоваскулярной эмболизации ствола и притоков внутренних подвздошных вен ((A16.21.049, эмболизация яичниковой вены) рекомендовано применение металлических спиралей [64,72,82,94,96,127].

УДД 3 УУР С

Комментарии: имплантация спиралей в ствол ВПВ увеличивает риск их миграции несмотря на превышение диаметра спиралей над диаметром сосуда на 20-30 % [48,266]. Кроме того, установка спиралей большого диаметра способствует возникновению их протрузий [350,358]. В связи с этим целесообразно выполнять селективную эмболизацию притоков ВПВ [99,120,345].

3.6.1 Эндоваскулярные вмешательства на гонадных венах

• Эмболизацию гонадных вен (ЭГВ) (A16.21.049, эмболизация яичниковой вены) рекомендуется проводить под местной анестезией с умеренной внутривенной седацией [2,53,54].

УДД 5 УУР С

• Рекомендуется проведение ЭГВ (A16.21.049, эмболизация яичниковой вены) в положении пациента в клиностазе на спине феморальным, кубитальным либо югулярным доступом с введением интродьюсера способом Сельдингера [2,53,54].

УДД 5 УУР С

• До выполнения ЭГВ (A16.21.049, эмболизация яичниковой вены) рекомендуется убедиться в отсутствии компрессионных синдромов путем проведения флебографии почечной вены и флебографии таза [1,2,4,234,243,346].

УДД 3 УУР С

• ЭГВ не рекомендуется в качестве первого вмешательства при синдроме щелкунчика с РКГ > 3 мм рт. ст. [4,45,54,73,104,243,347].

УДД 5 УУР С

• При выполнении механической ЭГВ рекомендуется применение эмболизационных спиралей (323510 Спираль для эмболизации сосудов вне головного мозга***), диаметр которых на 20 % превышает диаметр ГВ [2,54,237,342].

УДД 3 УУР С

Комментарии: при имплантации спирали меньшего диаметра велика вероятность ее миграции. Установка спирали, значительно превышающей диаметр окклюзируемого сосуда, сопровождается риском ее недораскрытия [54,218,266,342].

• Для химической ЭГВ рекомендуется применение пенной или жидкой формы веносклерозирующих средств для локальных инъекций, N-бутил-2-цианоакрилат, сополимера этилен-винилового спирта (323520 Материал для эмболизации сосудов головного мозга***)  [2,54,163,234,280,344,362,371].

УДД 3 УУР С

• Для оценки объема необходимого веносклерозирующего средства для локальных инъекций рекомендуется ориентироваться на объем предварительно введенного контрастного средства [64,73].

УДД 4 УУР С

Комментарии: для исключения нецелевой эмболизации целесообразно использовать объем веносклерозирующего средства для локальных инъекций, равный или меньший объему тестовой инъекции контрастного средства.

• Для комбинированной эмболизации рекомендуется применение техники «сэндвич», сочетающей введение в просвет вены механических окклюдеров (178270 Окклюдер кардиологический***) и пенной формы веносклерозирующего средства для локальных инъекций [54,99,237].

УДД 5 УУР С

• При ЭГВ (A16.21.049, эмболизация яичниковой вены) первую спираль рекомендуется устанавливать выше слияния притоков каудального сегмента ГВ, последнюю – ниже впадения ЛГВ в ЛПВ или ПГВ в НПВ [53,54,64].

УДД 5 УУР С

3.6.2 Эндоваскулярные вмешательства на стволе и притоках внутренних подвздошных вен

• У пациентов с СТВП рекомендовано устранение всех источников венозного рефлюкса путем их эмболизации (A16.12.04, эндоваскулярные окклюзирующие операции) с целью минимизации риска рецидива заболевания [54,73,64,120,343,345,347].

УДД 3 УУР В

Комментарии: подобную тактику авторы обосновывают наличием анатомических связей между гроздевидным сплетением и притоками внутренней подвздошной вены [120,345]. Вместе с тем, отсутствуют сравнительные исследования, доказывающие это утверждение. До настоящего времени окончательно не выяснено, насколько целесообразно выполнять эндоваскулярную окклюзию притоков ВПВ одновременно с ЭГВ у пациентов с СТВП без флебографического подтверждения ППР [67,119,286].

• Селективная эмболизация притоков ВПВ (A16.12.04, эндоваскулярные окклюзирующие операции) рекомендуется для устранения ППР, верифицированного с помощью тазовой флебографии [63,72,120,127,345,347].

УДД 4 УУР С

Комментарии: несмотря на 100 % технический успех эмболизации притоков ВПВ, клинический эффект, заключающийся в исчезновении варикозных вен промежности и ягодиц отмечен лишь в 40-60 % наблюдений [47,50,99,266]. Таким образом ликвидация ППР путем эмболизации рефлюксных тазовых вен не приводит к устранению вульварного/перинеального варикоза, и пациентам необходимо проводить либо флебэктомию в промежности, либо склерооблитерацию варикозных вен.

• Эмболизация притоков ВПВ (A16.12.04, эндоваскулярные окклюзирующие операции) рекомендована пациентам с рецидивом вульварного, перинеального, ягодичного варикоза, расширением вен нижних конечностей, источником которых служит ППР, визуализированный с помощью тазовой флебографии [48,50,99].

УДД 4 УУР С

Комментарии: развитие рецидива ВРВВ либо несафенных варикозных вен нижних коненчостей служит абсолютным признаком наличия постоянного ППР, требующего коррекции. Это, в свою очередь, может свидетельствовать о недооценке клинической картины и недостаточном объеме диагностических исследований, выполненных перед первичной операцией, отказе от проведения тазовой флебографии у пациента с ВРВВ [54,156,345].

• Селективная эмболизация притоков внутренних подвздошных вен (A16.12.04, эндоваскулярные окклюзирующие операции) рекомендована в случае визуализации коммуникантов между ними и подкожными венами промежности и нижних конечностей [54,73,84,237].

УДД 4 УУР С

Комментарии: достоверную информации о наличии анатомической связи между венами таза, промежности и нижними конечностями можно получить только с помощью тазовой флебографии. В случае визуализации такой связи, эмболизация связующей вены спиралями обязательна. При отсутствии очевидной связи между тазовыми и промежностными венами, венами нижних конечностей эмболизация притоков ВПВ не показана [67,119].

• Не рекомендовано выполнять эмболизацию ствола ВПВ пациентам с ВРВТ и ППР [64,73,318,343,347].

УДД 3 УУР С

Комментарии: имплантация эмболизационных спиралей (323510 Спираль для эмболизации сосудов вне головного мозга***) в ствол ВПВ сопровождается существенным повышением риск их миграции вследствие повышенной растяжимости сосуда и высокой объемной кровотока во ВПВ.

• Перед проведением химической эмболизации притоков внутренней подвздошной вены рекомендована предварительная баллонная окклюзия просвета внутренней подвздошной вены [73,362,371].

УДД 4 УУР С

Комментарии: продолжительность баллонной окклюзии с целью профилактики миграции эмболизационного агента в проксимальное венозное русло должна быть не менее 5 минут.

3.6.3 Эндоваскулярные вмешательства на левой почечной вене

• Стентирование ЛПВ (A16.12.028, установка стента в сосуд) рекомендовано в качестве эффективного и безопасного способа лечения СЩ, коррекции левосторонней венозной почечной гипертензии [9,10,54,131,146,164,291].

УДД 3 УУР В

Комментарии: в систематическом обзоре Velasquez С.А. с соавт. cообщают о высокой эффективности стентирования ЛПВ и редких осложнениях вмешательства, в частности миграция стента отмечена в 3.3-6.6 % наблюдений [10].

• При выполнении стентирования ЛПВ (A16.12.028, установка стента в сосуд) рекомендована имплантация стента, диаметр которого превышает диаметр этого сосуда на 20 % [9,54,247,291].

УДД 5 УУР С

• Критериями технического успеха стентирования ЛПВ рекомендовано считать прекращение контрастирования ЛГВ и нормализация значений РКГ [53,54,73].

УДД 4 УУР С

• Для полного раскрытия стента и предотвращения его миграции рекомендуется проведение баллонной постдилатации [9,73,247].

УДД 4 УУР С

3.6.4 Эндоваскулярные вмешательства на подвздошных венах

• Стентирование подвздошных вен (A16.12.028, установка стента в сосуд) рекомендовано в качестве метода выбора лечения пациенток с СМТ [4,109,166,167,187,255,371-375].

УДД 2 УУР В

Комментарии: показатели первичной, первичной ассистированной и вторичной проходимости составляли 91 %, 95 % и 98 % соответственно через 12 месяцев и 77 %, 92 % и 94 % соответственно через 36 месяцев [109,113,114,366]. Частота осложнений (миграция, дислокация и тромбоз стента) стентирования подвздошных вен при СМТ составила менее 2 % [372,377,378].

С целью предотвращения дислокации стента и снижения частоты «jailing»-эффекта (перекрытие стентом противоположной подвздошной вены) и контралатерального подвздошно-бедренного тромбоза рекомендовано применение специальных венозных стентов [366-370]. Сравнительное исследование результатов имплантации стентов линейной и композитной конфигурации продемонстрировало лучшие результаты у пациентов, которым имплантировали композитные стенты. В последние годы стали появляться работы, указывающие на лучшие результаты стентирования с использованием косых венозных стентов, применение которых значительно уменьшает количество перекрытий стентом контрлатеральной ОПВ, конического сужения краниального отрезка стента [363,367,370].

• Стентирование подвздошных вен (A16.12.028, установка стента в сосуд) у бессимптомных пациентов с компрессионным стенозом левой ОПВ не рекомендовано [16,111,112,366,374].

УДД 4 УУР С

• После имплантации стента рекомендована долгосрочная (до 6 месяцев) поликомпонентная дезагрегантная и антикоагулянтная терапия [255,367,368,379-382].

УДД 3 УУР В

3.6.5 Профилактика ВТЭО после вмешательств на тазовых, почечных и подвздошных венах

Хирургические и эндоваскулярные вмешательства на тазовых венах сопровождаются раличными осложнениями, включая венозные тромбоэмболические (ВТЭО). До настоящего времени не разработаны специальные рекомендации по профилактике ВТЭО после операции на тазовых венах, что обуславливает различные точки зрения в отношение необходимости применения и способов предотвращения ВТЭО у таких пациентов. Напротив, накопленный опыт стентирования подвздошных вен при синдроме Мея-Тёрнера позволил сделать всесторонний анализ результатов лечения и применения медикаментозной профилактики ВТЭО среди этих пациентов [255].

Внезапное прекращение кровотока по ГВ после их резекции или эмболизации сопровождается усилением депонирования крови в расширенных параметральных и маточных венах в ближайшие сутки после вмешательств. Следствием этого служит развитие тромбоза тазовых вен (ТТВ). Кроме того, размещение металлических агентов (спиралей, окклюдеров, стентов) в просвете вены либо введение веносклерозирующих средств для локальных инъекций служит дополнительным триггером тромбообразования не только в тазовых венах, но и в глубоких венах нижних конечностей.

• Пациенткам, перенесшим ЭГВ, рекомендовано выполнение ДУС с целью оценки проходимости вен таза. В случае выявления тромбоза нетаргетных вен рекомендовано проведение консервативной терапии. Или выявленный тромбоз нетаргетных вен рекомендовано расценивать, как нежелательное явление, требующее проведения консервативной терапии [171,172].

УДД 4 УУР С

Комментарии: выполнение эндоваскулярной окклюзии предполагает возникновение тромботических масс в эмболизированном сосуде (т.е. – в гонадной вене). Образование тромбов в ПВ, МВ, притоках либо стволе ВПВ, глубоких вен нижних конечностей следует рассматривать как тромбоз нетаргетных вен. Восстановление просвета (реканализация) тазовых либо глубоких вен нижних конечностей приводит к разрушению в них клапанного аппарата, развитию посттромботической болезни [81]. Тромбоз нетаргетных после ЭГВ служит неблагоприятным исходом, требующим проведения дополнительного лечения и кратковременного нахождения пациентов в хирургическом стационаре.

• Тромбоз нетаргентных вен после РГВ рекомендовано рассматривать в качестве нежелательного явления [16,171].

УДД 4 УУР С

• Для профилактики ТТВ после резекции или эмболизации ГВ рекомендована ранняя активизация пациентов [99,120,275,327,330].

УДД 4 УУР С

Комментарии: резекция ГВ относится к малым оперативным вмешательствам, для которых характерны продолжительность не более 60 минут и минимальная травматичность [16,326,329,334]. Через 2-3 часа после операции пациенты могут быть активизированы, им разрешено вставать с постели, самостоятельно ходить. После эндоскопических вмешательств пациенты могут быть выписаны из хирургического стационара на амбулаторное лечение и наблюдение в тот же день либо через сутки после операции.

• Для профилактики ТТВ после резекции или эмболизации ГВ рекомендовано назначение препаратов группы гепаринов через 6-8 часов после операции [171,172,236].

УДД 4 УУР С

Комментарии: частота возникновения ТТВ после резекции ГВ, вне зависимости от доступа (открытый или эндоскопический), составляет 10 %, после ЭГВ – 47 % [171,281]. Наиболее часто ТТВ обнаруживают после двусторонних вмешательств (79 % после ЭГВ или РГВ). В настоящее время отсутствуют исследования, посвященные изучению динамики тромботического процесса в тазовых венах после вмешательств на гонадных венах. В связи с этим, невозможно прогнозировать дальнейшую динамику тромбоза, исключить распространение тромбов на ВПВ и ОПВ с формированием флотирующей верхушки, что представляет реальную угрозу возникновения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Учитывая эти факты, а также невозможность адекватного компрессионного воздействия на венозный отток из тазовых органов, антикоагулянтная профилактика является единственным действенным способом предотвращения тромбообразования в ПВ, МВ, притоках ВПВ, развития ТЭЛА.

• Для профилактики ВТЭО после стентирования левых почечных или подвздошных вен рекомендовано использование препаратов группы гепаринов в профилактической дозе (1 мг/кг массы тела 1 раз в сутки под кожу живота) [16,215,237,255,291,294,383,384].

УДД 4 УУР С

Комментарии: размещение в магистральной вене металлического устройства служит весомым фактором образования венозного тромба. С целью предотвращения этого целесообразно использование парентеральных групп гепаринов в течение 10 дней с последующей их отменой и назначением пероральных антитромботических средств на срок не менее 6 месяцев [16,108,247,295,385,386]. Реэндотелизация стента происходит в течение 6 месяцев, в связи с чем рекомендуют использовать антитромботические средства в течение этого срока. По мнению Bi с соавт., после стентирования подвздошных вен следует использовать варфарин под контролем МНО (целевые показатели: 2.5-3) в течение 3-6 месяцев, в случае непереносимости или резистентности к варфарину – дипиридамол [387]. Ряд авторов рекомендуют комбинированное использование антитромботических средств, обосновывая это различными механизмами воздействия этих лекарственных средств на гемореологию крови [385,386,388].

Рецидив варикозного расширения вен таза и вульвы

Рецидив ВРВТ

Отдаленные результаты хирургического и эндоваскулярного лечения ВРВТ и СТВП характеризуются значительным диапазоном частоты повторного возникновения симптомов заболевания. После хирургического лечения СТВП (перевязка или резекция ГВ) рецидивы заболевания отмечены у 6-10 % пациентов [220,262,280,281,327,328]. Клинически ВРВТ может сопровождаться повторным развитием тазовых болей, тяжести в гипогастральной области, диспареунии. Учитывая глубинное расположение тазовых вен их визуальное обнаружение невозможно, их визуализация доступна лишь с помощью инструментальных методов исследования. Расширение и рефлюкс по не перевязанным притокам гонадных вен либо по добавочной гонадной вене ведет к повторному расширению тазовых вен и появлению симптомов заболевания.

После эндоскопических вмешательств на ГВ рецидив СТВП отсутствовал у 100 % пациентов в течение 3-5 лет наблюдений. Количество повторного возникновения симптомов СТВП после ЭГВ варьирует от 2 до 32 % в течение 2-8 лет наблюдений [54,120,243,345,347,350,392-395]. Причинами рецидива СТВП авторы рассматривают сохраняющийся рефлюкс в ГВ после ЭГВ, наличие дополнительных стволов ГВ, саттелитных вен, не эмболизированных/не резецированных в ходе первичного вмешательства, наличие крупного притока ГВ, сообщающегося с гроздевидным венозным сплетением и не перевязанного в ходе РГВ, не выявленный до выполнения РГВ или ЭГВ синдром Мея-Тёрнера [73,120,220,243,345,347,350,391]. Расширение и рефлюкс по не перевязанным притокам гонадных вен (либо по притокам вне зоны эмболизации) или по добавочной гонадной вене ведет к повторному расширению тазовых вен и появлению симптомов заболевания. Тактические подходы к лечению рецидива СТВП не определены, основываясь на не систематизированных данных литературы повторные вмешательства включают применение эндоваскулярных и хирургических методов. Возникновение клинических проявлений заболевания после ЭГВ можно купировать как с помощью повторной установки спиралей в ГВ, эмболизации дополнительного ствола ГВ, либо выполнив резекцию добавочной ГВ [73,120,391,393]. В случае возникновения рецидива СТВП после РГВ и обусловленного наличием крупного не перевязанного притока ГВ, локализованного в культе резецированного сосуда, редуцировать кровоток по нему можно путем эмболизации культи ГВ [220]. В случае обнаружения СМТ в качестве причины рецидива СТВП показано стентирование левой ОПВ [220].

• Под термином рецидив СТВП рекомендовано рассматривать возникновение симптомов заболевания на фоне расширенных тазовых вен с рефлюксом по ним по данным ДУС после перенесенного вмешательства на ГВ [54,220,391,395].

УДД 4 УУР С

• Выбор метода лечение рецидива СТВП рекомендовано осуществлять в зависимости от характера первичного вмешательства на ГВ, наличия/отсутствия компрессионного стеноза подвздошных вен [73,84,220,347].

УДД 4 УУР C

Рецидив ВРВВ

Исследования, посвященные лечению вульварного/перинеального варикоза ограничены описанием клинического наблюдения, серий наблюдений [282,285,286,290,316-318,396-397], в редких случаях – когортными исследованиями c небольшими сроками наблюдения [66,289]. Это обуславливает невозможность объективной оценки результатов лечения и частоты развития рецидивов заболевания. Вместе с тем, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что венэктомия и склеротерапия служат эффективными методами лечения, рецидивы ВРВВ после их применения колеблются от 2.9 до 3.2 %. Эндоваскулярная эмболизация ствола или притоков ВПВ (A16.12.04, эндоваскулярные окклюзирующие операции) в лечении ВРВВ сопровождается исчезновением варикозных вен у 31 % пациентов, у 20 % выраженность ВРВВ уменьшается, у 49 % остается без изменений [48]. Исследований, посвященных оценке рецидивов ВРВВ после эмболизации притоков ВПВ, в доступной медицинской литературе не обнаружено.

• Рецидивом ВРВВ рекомендовано считать возникновение варикозных вен на больших и малых половых губах после их склерооблитерации или хирургического удаления [66,289,317].

УДД 3 УУР В

• Причинами рецидива ВРВВ после венэктомии или склерооблитерации вульварных/перинеальных вен рекомендовано считать:

– Технические особенности выполнения венэктомии/склерооблитерации;

– Сохраняющийся постоянный пельвио-перинеальный рефлюкс;

– Беременность, развившаяся в ближайшие (1-3 месяцев) сроки после вмешательства на вульварных/перинеальных венах [288,317,403].

УДД 4 УУР C   

• Выбор метода лечения рецидива ВРВТ рекомендовано осуществлять в зависимости от вида первичного вмешательства и результатов тазовой флебографии [66,57].

УДД 4 УУР C

Осложнения варикозного расширения вен таза и вульвы

Тромбоз тазовых вен (параметральных, маточных, гонадных)

Тромбоз тазовых вен (ТТВ) чаще всего возникает в послеродовом периоде [398]. Частота развития ТТВ колеблется в пределах 0,05-0,18 %, составляя, по данным разных авторов, 1 случай на 600 родов и 1 случай из 1000 больных, оперированных на органах малого таза [401-402]. Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) у этих пациентов возникает у 13-33 %, а у 4 % фиксируют фатальную легочную эмболию [29,31]. В определенной мере эти данные можно экстраполировать на пациентов с ВРВТ и СТВП. Вместе с тем, послеродовый период характеризуется столь значительными изменениями в организме женщины, что эти данные нельзя полностью ассоциировать с развитием ТТВ вне беременности и родов. Работ, посвященных развитию ТТВ среди пациентов с ВРВТ, до настоящего времени нет, поэтому невозможно сформулировать обоснованные рекомендации по этому вопросу. Тем не менее, основываясь на реальной клинической практике и данных исследований по изучению послеродовых тромбозов вен таза, можно утверждать следующее:

• Тромбоз тазовых вен рекомендовано рассматривать в качестве осложнения ВРВТ, требующего проведения антикоагулянтной терапии (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) [171,172,236].

УДД 4 УУР C

• В лечении пациентов с ВРВТ и ТТВ рекомендовано использовать регламент антикоагулянтной терапии (АТХ группа: антитромботические средства, В01А), используемого в лечении тромбоза глубоких вен конечностей дистальной локализации [236,401-403].

УДД 4 УУР C

Комментарии: в исследовании Amin T.N. с соавт (2021) на основании наблюдения нга 50 пациентами гинекологического профиля с тромбозом маточных вен сообщают о благоприятном течении этого состояния без применения антикоагулянтного лечения у большинства пациентов [404]. Данный вопрос требует проведения дальнейших исследований.

• При обнаружении флотирующего тромба ГВ (гонадо-кавальный, гонадо-ренальный тромбоз) рекомендовано выполнение открытой либо эндоваскулярной тромбэктомии из нижней полой или левой почечной вены (A16.12.003.001, эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная) [405-407].

УДД 4 УУР C