Крипторхизм у детей

3. Лечение

Лечение крипторхизма заключается в обеспечении полностью скротального положения яичка (это положение, при котором центр яичка находится на границе между верхней и нижней половиной мошонки или ниже ее).

3.1 Гормональная терапия

• Не рекомендуется использовать гормонотерапию с целью обеспечения низведения яичка в мошонку, в том числе у пациентов с ретрактильными яичками [25].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: анатомические особенности неопущенного яичка (короткие тестикулярные сосуды, незаращение влагалищного отростка брюшины, нарушение прикрепления губернакулума, абдоминальное положение гонады и заращение влагалищного отростка брюшины при абдоминальной ретенции) являются важным фактором, ограничивающим потенциальные возможности гормонотерапии. При рассмотрении вопроса о назначении гормонотерапии следует иметь ввиду побочные эффекты при ее применении.

Целесообразность адьювантной гормонотерапии после выполнения орхиопексии с целью улучшения репродуктивной функции в будущем является предметом изучения, со временем определятся показания для ее селективного использования.

3.2 Хирургическое лечение

3.2.1 Сроки хирургического лечения

• Рекомендовано хирургическое лечение крипторхизма начинать в интервале от 6 до 12 месяцев и стремиться закончить к возрасту 18 месяцев [26, 64, 65, 66].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: если яичко не завершило свое опущение к 6 месяцам (с поправкой на гестационный возраст), то самостоятельное опущение после этого возраста маловероятно.

Алгоритм ведения пациента с односторонним непальпируемым яичком, предложенный Европейской ассоциацией урологов [90]:

[Иллюстрация — см. полный PDF]

3.2.2 Орхиопексия при пальпируемых гонадах

• Рекомендуется оперативное низведение яичка при пальпируемых формах крипторхизма с целью сохранения индекса фертильности и снижения риска развития бесплодия у пациентов [88, 89, 92].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: низведение яичка при пальпируемых формах крипторхизма выполняется с использованием пахового (трансингвинального) или скротального доступов. Во время ревизии яичка при использовании как пахового, так и скротального доступов при обнаружении подвески придатка или яичка показано ее удаление [66, 79].

3.2.2.1 Трансингвинальный доступ при орхиопексии (операция Shoemaker) 

Классическая двухразрезная трансингвинальная технология орхиопексии является универсальной и может быть использована при любых уровнях ретенции пальпируемого яичка [43].

Классическая двухразрезная трансингвинальная технология орхиопексии включает выполнение орхидофуникулолизиса трансингвинально с последующим низведением и фиксацией яичка по Шемакеру через транскротальный доступ. Доступ обеспечивает превосходную визуализацию элементов семенного канатика, дает возможность выполнить высокую мобилизацию и перевязку вагинального отростка брюшины с эффективностью до 92 %. Частота мальпозиции и атрофии яичка при паховом доступе достигает 1 %.

3.2.2.2 Трансскротальный доступ при орхиопексии 

Трансскротальный доступ – операция Bianchi, показан пациентам с односторонним процессом, у которых яичко может быть низведено при осмотре ниже поверхностного кольца пахового канала (низведение яичка А16.21.018) [27].

При двухстороннем паховом крипторхизме целесообразно использовать доступ Веслинга, осуществляемый по raphe scrotum. Последующие манипуляции выполняются аналогично операция Bianchi.

В 80 % случаев неопущенные яички имеют низкое положение, располагаясь дистальнее поверхностного кольца пахового канала [28]. При таком положении яичка возможно использование мошоночного разреза при орхиопексии. Эффективность трансскротальной орхиопексии составляет от 88 до 100 %. Частота рецидивов достигает 3,5 %, атрофия яичка – менее 0,5 % [29]. Рассечение тканей при формировании доступа и на этапе выделения дистальной части влагалищного отростка брюшины сопровождается разрушением структур, которые используются при фиксации яичка при применении техники «dartos pouch».

Предложено использовать технику фиксации, которая предусматривает формирование в каудальном направлении «манжетки» из подкожно-жировой клетчатки, начиная от уровня поверхностного кольца пахового канала, сшивая отдельными швами клетчатку над и под элементами семенного канатика.

3.2.2.3 Лапароскопический доступ при пальпируемых формах крипторхизма 

• Рекомендовано при высокой паховой ретенции и в случаях, когда яичко при осмотре либо пальпируется, либо отсутствует в паховой области за счет миграции из брюшной полости в паховый канал, рассмотреть возможность использования лапароскопического доступа для высокой мобилизации тестикулярных сосудов и семявыносящего протока  [30, 31, 79, 93].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарий: ограничением для использования лапароскопического доступа при низведении пальпируемых гонад является необходимость наличия анатомической возможности ввести гонаду в брюшную полость с дальнейшим пересечением губернакулюма для завершения мобилизации гонады. Устранить описанное ограничение можно путем трансскротальной мобилизации влагалищного отростка брюшины до переходной складки, с последующим вворачиванием последнего в брюшную полость. В настоящее время еще не сформирован консенсус в части определения показаний к использованию лапароскопического доступа при лечении пальпируемых форм крипторхизма.

3.2.3 Орхиопексия при непальпируемых гонадах

3.2.3.1 Выбор первичного хирургического доступа 

• Рекомендуется пациентам с непальпируемыми гонадами в качестве первичного хирургического этапа выполнять диагностическую лапароскопию с целью верификации анатомического варианта расположения яичка в брюшной полости [19, 30, 31, 94].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 2)

• В случае слепо оканчивающихся на расстоянии друг от друга и от глубокого кольца пахового канала тестикулярные сосуды и семявыносящий проток, закрытого входа в глубокое кольцо пахового канала дальнейшие хирургические манипуляции не рекомендуются - ситуация классифицируется как агенезия яичка [85].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

• В случае синдрома тестикулярной регрессии (лапароскопическая картина характеризуется сосудами и семявыносящим протоком, проникающих в паховый канал, и закрытым глубоким паховым кольцом) рекомендуется выполнение ревизионной скрототомии с целью поиска тестикулярных остатков [84].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: викарная гипертрофия контралатерального яичка (более 2 см³) при одностороннем непальпируемом крипторхизме может быть индикатором наличия у пациента синдрома тестикулярной регрессии. В качестве начального хирургического доступа следует использовать трансингвинальный или трансмошоночный разрезы, которые позволяют выявить так называемые тестикулярные остатки «комочки». Наличие в «комочках» зародышевых клеток или семенных канальцев, обусловливает риски озлокачествления данных образований. При обнаружении интраоперационно «комочков» необходимо решить вопрос об их удалении.

• Если сосуды и семявыносящий проток проникают в паховый канал и глубокое паховое кольцо открыто, рекомендована ревизия пахового канала с последующей орхиопексией (низведение яичка) при обнаружении яичка [30].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

• При обнаружении подглядывающего яичка непосредственно у входа в паховый канал и необлитерированного влагалищного отростка рекомендуется низведение яичка паховым доступом [31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: при обнаружении подглядывающего яичка и невозможности его низведения с использованием стандартного трансингвинального доступа целесообразно дополнить орхидофуникулолизис мобилизацией тестикулярных сосудов и семявыносящего протока лапароскопически.

• В случае высоко расположенного (более чем в 2 см от глубокого кольца пахового канала) яичка рекомендовано двухэтапное лечение: пересечение тестикулярных сосудов с последующим лапароскопическим низведением яичка (операция Фовлера-Стефенса (ОФС) [82, 83].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: второй этап ОФС выполняется не ранее, чем через 6 месяцев после 1 этапа. Эффективность применения 2-х этапной ОФС 93 %. Наличие длинной петли протока является важной причиной развития тестикулярной атрофии после ОФС. При выявлении длинной петли протока и ее глубокого проникновения в паховый канал, с целью снижения рисков ятрогенного повреждения семявыносящего протока целесообразна трансингвинальная мобилизация влагалищного отростка брюшины и вместе с ним семявыносящего протока на 2 этапе ОФС.

• В случае, когда яичко расположено в брюшной полости на расстоянии менее 2 см от глубокого кольца пахового кольца, рекомендуется выполнение лапароскопического низведения яичка без пересечения тестикулярных сосудов [82, 83].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: риск атрофии яичка при сохранении тестикулярных сосудов 3 % [33, 82].

3.2.4 Орхиопексия у подростков

Низведение яичка в период пубертата или по его окончании существенно повышают риск развития злокачественных новообразований. У пациентов с постпубертатным врожденным крипторхизмом следует рассмотреть с родителями больного возможность выполнения орхэктомии. При отказе родителей и при выполнении орхиопексии пациент нуждается в тщательном наблюдении пожизненно [34].

Орхэктомия не показана мальчикам после завершения пубертата при первичном приобретенном крипторхизме [35].

• Рекомендовано при абдоминальной форме ретенции яичка у пациентов в постпубертатном периоде выполнять лапароскопическую орхэктомию [36]. 

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)

3.2.5 Перекрут неопущенного яичка 

• Рекомендуется при перекруте неопущенного яичка устранение перекрута и фиксация яичка – деторзия яичка [42].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)  

Степень и длительность перекрута взаимосвязаны с рисками развития некроза яичка. Вероятность сохранения неопущенных гонад при перекруте составляет от 0 % до 37,5 % [43, 44].

• Рекомендуется при абдоминальных формах ретенции вне зависимости от состояния перекрученного яичка выполнение орхэктомии [45, 46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 4)

3.2.6 Хирургия рецидивов крипторхизма

Частота рецидивов крипторхизма при использовании пахового доступа достигает 1 %, мошоночного – 3 % [51]. Частота вторичного приобретенного крипторхизма после операций по поводу патологии влагалищного отростка брюшины достигает 2 % [52].

• Рекомендуется с целью ликвидации вторичного приобретенного крипторхизма использовать как паховый, так и мошоночный доступы [53-55].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: при использовании пахового доступа широкое распространение получила техника выделения семенного канатика единым блоком, суть которой заключается в том, что выкраивается полоска апоневроза наружной косой мышцы живота, спаянная с элементами семенного канатика после предшествующей операции, тем самым уменьшая риск нанесения травмы при орхиофуникулолизисе. Показатели успеха при использовании такого метода колеблются от 80 % до 100 % [56]. Преимущество скротального доступа обеспечивается работой на тканях в меньшей степени подверженных рубцовому процессу и не ограниченных апоневротическими и мышечными структурами, как при использовании пахового доступа. Использование как мошоночного, так и пахового доступа для лечения вторичного приобретенного крипторхизма обеспечивает сопоставимую эффективность и безопасность.

3.2.7 Протезирование яичка

• Рекомендовано протезирование яичка с целью устранения психологического и косметического дискомфорта у пациентов с анорхизмом [80, 81].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: операция включает формирование нового канала в соответствующую половину мошонки через разрез в паховой области, создание ложа для протеза и его фиксацию к мясистой оболочке мошонки. В качестве протеза используются специальные силиконовые протезы (протез яичка 183390), которые по своим физическим свойства максимально приближены к ткани яичка.