Дерматофития
Применяется · Размещена 2026-05-19
Общероссийская общественная организация "Российское общество дерматовенерологов и косметологов"
МНН в разделе лечения
Разбор МНН ещё не завершён. Ниже показаны только уже проверенные результаты.
Лечение
3. Лечение
Полное излечение (полная эффективность терапии) достигается при сочетании микологического излечения (микологической эффективности) и клинического излечения (клинической эффективности).
Микологическое излечение – отсутствие микроскопических грибов в очагах поражения, что подтверждается отрицательными результатами троекратного микроскопического исследования (забор клинического материала для последующего исследования проводится после получения отрицательного результата предыдущей микроскопии, но не ранее, чем через 24 часа после предыдущего забора). При получении положительного результата микроскопии, необходимо принять решение о продолжении противогрибковой терапии тем же/теми же препаратом/препаратами (при условии видимого клинического улучшения – отрастания здоровой ногтевой пластинки с проксимального края) или сменить метод терапии и/или лекарственный препарат/препараты (при отсутствии клинического улучшения). При микологическом излечении, но неполном клиническом выздоровлении, выражающемся в поствоспалительной гипопигментации или гиперпигментации противогрибковая терапия должна быть закончена [1, 2, 50].
Клиническое излечение – восстановление цвета, структуры кожи, восстановление роста волос. После разрешения поверхностных форм дерматофитий могут оставаться поствоспалительные вторичные пятна. При позднем начале терапии и/или тяжелом течении инфильтративно-нагноительных форм микоза головы могут оставаться очаги рубцовой алопеции. Скорость излечения определяется многими факторами, но главными являются индивидуальные особенности организма человека-хозяина и свойства возбудителя (хуже поддаются излечению микозы, вызванные зоофильными грибами с поражением волос, например, Microsporum canis). Оценку эффективность лечения следует проводить после разрешения основных клинических проявлений и прекращения использования лекарственных препаратов не ранее чем через 7 дней. Средняя продолжительность терапия дерматофитий, протекающих с поражением волос составляет 4–8 недель при ограниченных формах трихофитии, но может увеличиваться при зооантропонозной микроспории (M. canis) распространенных и осложненных формах (гранулемах, инфильтративно-нагноительных формах), при поражении волос и ногтей до 12 недель и более. Сохраняющиеся клинические проявления, положительные результаты микологических исследований, сохраняющееся свечение пораженных волос являются основанием для продолжения терапии, или изменения ее тактики. При поражении ногтей и гладкой кожи терапия должна проводиться в соответствии с клиническими рекомендация по диагностике и лечению микоза ногтей (онихомикоза) и микозов кожи (дерматофитий) [1, 2, 35, 91].
Оценку микологической/клинической эффективности лечения следует проводить не ранее чем через 3–7 дней после последнего приема противогрибкового препарата системного действия и/или после последнего нанесения противогрибкового препарата для местного применения [1, 2, 35].
Терапия дерматофитий у пациентов из особых групп (детский возраст, возраст старше 60 лет, беременные, кормящие грудью, больные сахарным диабетом, больные с иммунодефицитными состояниями) должна назначаться и проводиться с особой осторожностью с учетом всех показаний и противопоказаний, рисков развития нежелательных явлений, лекарственных взаимодействий при назначении противогрибковых средств системного действия, последствий отложенного или поздно начатого лечения микоза кожи. Должно приниматься во внимание, что микозы кожи любой локализации несмертельные заболевания, однако, инфекционные, высоко контагиозные, и могут стать причиной распространенных микозов кожи у самого больного, или больной станет источником заражения для окружающих его людей. У больных из особых групп решение о проведении терапии должно быть взвешенным и обоснованным, и учитывать то, что потенциальная польза от лечения должна превышать потенциальный риск развития нежелательных явлений. В некоторых случаях принятие решения о проведении противогрибковой терапии у больных из особых групп следует рассматривать на заседании врачебной комиссии [1, 2].
Для детей предпочтительно назначение комбинированной терапии противогрибковыми препаратами системного действия и противогрибковыми препаратами для местного применения, но при наличии противопоказаний для назначения противогрибковых препаратов системного действия приходится ограничиваться проведением наружной терапии. Следует отметить, что она должна проводиться по времени столько, сколько необходимо для полного излечения. В таких случаях следует использовать все возможные средства для наружной терапии (официнальные и рецептурные препараты, шампуни, в исключительных случаях раствор йода) и эпиляцию волос в очагах поражения [1, 35, 50, 91, 133]. В большинство иностранных клинических рекомендаций включены противогрибковыми препаратами для местного применения тербинафин, сертаконазол, аморолфин, кетоконазол, клотримазол, нафтифин и др. препараты, причем в них указано, что это назначение «off label», т.к. в инструкциях к этим препаратам в показании к применению не включен детский возраст. Многолетний опыт применения этих препаратов у детей [134, 135], наличие систематических обзоров, позволили включить эти средства в ряд национальных клинических рекомендаций по лечению разных форм дерматофитий у детей [136, 137, 138]. Тербинафин и флуконазол** для приема внутрь являются для детей эффективными и безопасными препаратами при лечении любых форм дерматофитий. Они включены во многие клинические рекомендации по лечению микозов кожи, волос и ногтей у детей. При дерматофитном поражении кожи и ногтей отдается предпочтение тербинафину, но его нежелательно назначать детям младшего возраста. Поэтому несмотря на то, что лечение некоторых форм дерматофитий #флуконазолом** является терапией «off label»1, его назначают детям раннего возраста, в том числе младенцам [8, 138]. Назначение итраконазола из-за ограниченного количества надлежащих клинических исследований для лечения дерматофитий у детей, должно осуществляться по строгим медицинским показаниям в исключительных случаях, после проведения врачебной комиссии. Назначения гризеофульвина детям при микозах показано при микроспории и трихофитии с поражением волос, вызванной зоофильными грибами [134, 137].
У больных старше 60 лет из-за медленной регенерации кожи, ногтей и волос терапия может быть от нескольких недель до нескольких месяцев. Решение о продлении сроков стандартной терапии по ранее назначенной схеме системной, или комбинированной терапии по окончанию приема противогрибкового препарата системного действия и проведения оценки микологической и клинической эффективности. Решение о продлении сроков наружной монотерапии противогрибковыми препаратами для местного применения должно приниматься через 4–6 недель после начала терапии по результатам оценки микологической и клинической эффективности. Если лечение оказалось неэффективно, как микологически, так и клинически, то необходимо оценить комплаентность выполнения назначений, и рассмотреть возможность смены метода терапии и/или лекарственных препаратов. При недостаточной эффективности терапии необходимо провести идентификацию вида возбудителя и определить его чувствительности к противогрибковым препаратам системного действия (одним из доступных методов микологической диагностики). Особенно это следует делать при подозрении резистентности у возбудителя к тербинафину и другим противогрибковым препаратам системного действия [139].
Возраст старше 60 лет не является противопоказанием для назначения противогрибковых препаратов системного действия. При выборе противогрибковых препаратов системного действия для пациентов этой группы, следует руководствоваться безопасностью лечения, и учитывать риски лекарственных взаимодействий и развития нежелательных явлений [1, 135, 140, 141]. В ситуации, когда больным дерматомикозами старше 60 лет следует назначить противогрибковый препарат системного действия, но при противопоказаниях к его назначению в связи с высоким риском развития нежелательных явлений, следует назначить наружную терапию [140].
Беременным и кормящим грудью с дерматофитиями применение противогрибковых препаратов системного действия: тербинафина, итраконазола или флуконазола** в период беременности и кормления грудью противопоказано, так как существует риск нежелательных явлений и воздействия на плод. Лечение дерматофитий противогрибковым препаратам системного действия у этой группы пациентов следует отложить до родоразрешения и прекращения грудного вскармливания его следует проводить средствами для наружной терапии: серно-салициловой мазью, средствами с клотримазолом, сертаконазолом, миконазолом, кетоконазолом. Допустимо при необходимости применении кремов с сертаконазолом 2 %, с миконазолом 2 %, кетоконазолом 2 %. Решение о назначении этих препаратов должно быть обоснованным, и его следует принимать только в случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Также возможно применение крема сертаконазола 2 %, крема кетоконазола 2 % в период лактации. Их не следует наносить на область молочных желез; при необходимости применения препарата в период лактации следует рассмотреть вопрос о прекращении грудного вскармливания [1, 2, 114, 134].
У больных сахарным диабетом дерматофитии могут носить распространенный характер и протекать с поражением волос на голове и других участках кожного покрова. Тербинафин для приема внутрь является препаратом выбора при лечении микоза и онихомикоза у больных диабетом, так как при его назначении низкий риск взаимодействия с лекарственными средствами и развития гипогликемии [142]. Итраконазол противопоказан при застойной сердечной недостаточности из-за повышенного риска отрицательного ионотропного эффекта, так как у больных диабетом часто встречается сердечная недостаточность, тербинафин предпочтительнее итраконазола при лечении дерматофитий у этой группы больных. Местное лечение целесообразно назначать при ограниченном грибковом поражении и там, где риск взаимодействия с лекарственными средствами считается высоким. У больных сахарным диабетом лечение часто оказывается недостаточно эффективным, из-за осложнений от сахарного диабета [2, 143, 144].
Распространенность микозов и онихомикоза у ВИЧ-инфицированных пациентов составляет приблизительно 30 % и коррелирует с уровнем CD4 450 клеток на мкл. Пациентов этой группы лечат теми же препаратами, что и больных из общей популяции. Однако терапия может быть более продолжительной, и у этой группы больных чаще возникают рецидивы. Из-за повышенного риска лекарственных взаимодействий итраконазола с антиретровирусными препаратами, тербинафин и флуконазол** являются препаратами выбора, в зависимости от этиологии, в терапии дерматофитий у этой группы пациентов [145].
3.1 Консервативное лечение
Рекомендуются пациентам с дерматофитиями, сопровождающимися поражением волос любой локализации (головы, зоны роста бороды и усов, туловища и т.д.) противогрибковые препараты системного действия:
тербинафин, таблетки для приема внутрь взрослым по 250 мг 1 раз в сутки при недифференцированном микозе головы и др. – 4–12 недель, при трихофитии – 4–6 недель, при микроспории 8–12 недель [1, 2, 8, 59, 123, 124];
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: у тербинафина высокая биодоступность, всасываемость не зависит от приема пищи [8, 114, 124]. Назначение тербинафина относительно безопасно для терапии больных старше 60 лет. Назначение тербинафина для приема внутрь противопоказано беременным и кормящим грудью пациенткам [114].
или
тербинафин, таблетки для приема внутрь детям старше 3 лет при массе тела от 10 до 20 кг — 62,5 мг/сутки, при массе тела от 20 до 40 кг – 125 мг 1 раз в сутки; при массе тела более 40 кг – 250 мг 1 раз в сутки, сроком: при недифференцированном микозе головы и др. – 4–12 недель, при трихофитии – 4–6 недель, при микроспории 8–12 недель [1, 2, 8, 59, 123, 124];
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: тербинафин в форме таблеток противопоказан детям в возрасте до 3 лет и с массой тела до 20 кг. Тербинафин может быть применен у детей в возрасте от 2 до 3 лет по решению врачебной комиссии при условии, что предполагаемая польза превышает риск развития нежелательных явлений [8, 123, 124].
или
#итраконазол капсулы взрослым пациентам с микозом бороды и головы с массой тела 41–50 кг – чередуя 100 мг в сутки и 200 мг на следующие сутки, взрослым с массой тела более 50 кг – 200 мг в сутки в течение 30 дней [170];
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: назначение #итраконазола – терапия первой линии при микозах, вызванных резистентными штаммами дерматофитов к тербинафину. #Итраконазол для лечения микоза головы не следует назначать людям старше 60 лет, с коморбидными состояниями и приемом сопутствующей терапии. Назначение #итраконазола противопоказано беременным и кормящим грудью пациенткам.
#итраконазол капсулы детям с 3 лет при массе тела 10–20 кг по 50 мг/сутки, при массе тела ≥ 20 кг по 100 мг 1 раз в сутки после еды в течение 6 недель [8, 146];
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: в некоторых европейских и азиатских странах #итраконазол включен в клинические рекомендации по лечению микоза головы у детей, на основании результатов клинических исследований, однако детский возраст до 3-х лет считается противопоказанием для его назначения [8, 114, 146];
- #итраконазол детям должен назначаться с особой осторожностью при условии невозможности применения или неэффективности других противогрибковых препаратов системного действия (гризеофульвина или тербинафина), по решению врачебной комиссии с учетом предполагаемой пользы и рисков развития нежелательных явлений;
- #итраконазол для лечения микоза головы не следует назначать детям до 3 лет.
или
#флуконазол**, капсулы или таблетки для приема внутрь детям по 3–6 мг/кг 1 раз в сутки в течение 6–8 недель [172];
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: у #флуконазола**, хорошие биодоступность и переносимость, нежелательные явления развиваются редко. Ингибирует изоферменты цитохрома Р-450, но слабее чем итраконазол, поэтому более безопасен. Может вступать во взаимодействия с лекарственными препаратами, поэтому перед назначением его больным, получающим сопутствующую терапию, необходимо учесть все риски развития нежелательных явлений. #Флуконазол** метаболизируется частично и в основном выводится в неизмененном виде почками. Поэтому возможно применение #флуконазола** у больных с хроническими заболеваниями печени, тогда как прием тербинафина и #итраконазола потенциально опасен для этой группы больных. Противопоказанием для назначения #флуконазола** является детский возраст до 3 лет.
или
#гризеофульвин взрослым и детям при микроспории из расчета 21–22 мг/кг в сутки, но не более 1000 мг в сутки, в течение 8–12 недель, при трихофитии – из расчета 18 мг/кг в сутки в течение 4–6 недель [1, 2, 8, 35, 50, 59, 91,123, 124, 173–175].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: при микроспории головы и других локализаций с поражением волос назначение #гризеофульвина – терапия первой линии;
- назначение #гризеофульвина противопоказано при беременности и в период лактации, при нарушении функций печени и почек, непереносимости препарата;
- при назначении #гризеофульвин возрастных ограничений нет;
- при применении #гризеофульвина необходимо контролировать морфологический состав крови 1 раз в 10 - 15 дней;
- при приеме #гризеофульвина для лучшей биодоступности следует употреблять жирную пищу;
- пациентам, принимающим #гризеофульвин, следует воздерживаться от занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций [114].
Рекомендуются противогрибковые препараты для местного применения пациентам с дерматофитиями, проявляющимися ограниченным поражением кожи, для наружной терапии, а также пациентам с дерматофитиями, сопровождающимися поражением волос, с целью комбинированной терапии одновременно с системным противогрибковым средством, или в качестве, монотерапии (в исключительных случаях при абсолютных противопоказаниях для приема системных противогрибковых препаратов):
#тербинафин 1 % крем, 1 % гель, для наружного применения взрослым пациентам наносить на очаги поражения кожи 1–2 раза в сутки в течение 1–4 недель до полного разрешения высыпаний, 1 % раствор для наружного применения взрослым пациентам наносить на очаги поражения однократно [176–194];
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
или
тербинафин 1 % спрей для наружного применения взрослым пациентам наносить на очаги поражения 1 раз в сутки в течение 1 недели [192];
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
или
#тербинафин 1 % крем для наружного применения детям с 12 лет, 1 % раствор для наружного применения детям с 15 лет наносить на очаги поражения кожи 2 раза в сутки в течение 1 недели до полного разрешения высыпаний [181, 182, 189, 195];
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: применение у детей 1 % крема #тербинафина может показано в тех случаях, когда потенциальная польза превышает потенциальный риск нежелательных явлений [1, 2, 147]. Применение 1 % крема #тербинафина противопоказано при аллергических реакциях на тербинафин, при беременности и грудном вскармливании, в детском возрасте до 12 лет. Применение 1 % раствора #тербинафина противопоказано в детском возрасте до 15 лет.
или
у взрослых #нафтифин 1 % крем, раствор для наружного применения наносить на очаги поражения кожи 1–2 раза в сутки в течение 2–4 недель до полного разрешения высыпаний [1, 2, 109, 114, 148];
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
у детей нафтифин 1 % крем для наружного применения наносить на очаги поражения кожи 1 раза в сутки в течение 4 недель до полного разрешения высыпаний [199, 201, 203];
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: применение 1 % раствора #нафтифина показано при остром и подостром воспалительном процессе, при образовании пустул, при инфитративно-нагноительных формах дерматофитий [149];
- применение у детей 1 % крема #нафтифина проводится с осторожностью: детский возраст (опыт клинического применения ограничен) и показано в тех случаях, когда потенциальная польза превышает потенциальный риск нежелательных явлений [1, 2];
- применение 1 % раствора #нафтифина у детей не показано из-за проницаемости детской кожи и раздражающем действии (опыта клинического применения раствора у детей нет) [114];
- применение крема 1 % #нафтифина противопоказано при аллергических реакциях на #нафтифин, при беременности и грудном вскармливании [114].
или
аморолфин 0,25 % крем для наружного применения взрослым пациентам наносить тонким слоем 1 раз в сутки на предварительно очищенные поражённые участки, предпочтительно вечером, важно продолжать использовать крем до полного разрешения клинических проявлений заболевания, и в течение примерно 3–5 дней после этого, курс лечения составляет не менее 2–3 недель, при микозах стоп – до 6 недель [151, 204–206];
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: важно продолжать использовать крем до полного разрешения клинических проявлений заболевания, и в течение примерно 3–5 дней после этого, курс лечения составляет не менее 2–3 недель, при микозах стоп – до 6 недель. - показано применение аморолфин 0,25 % крем при выявлении штаммов возбудителей, относящихся к Trichophyton indotineae; при отсутствие микологического и клинического эффекта при терапии дерматофитий аллиламинами [109, 134];
- применение аморолфин 0,25 % крема противопоказано при аллергических реакциях на аморолфин, при беременности и грудном вскармливании. Противопоказанием к назначению 0,25 % крема аморолфин является детский возраст до 18 лет.
или
сертаконазол взрослым пациентам 2 % крем, раствор для наружного применения наносить равномерно тонким слоем на предварительно, очищенные поражённые участки кожи, 2 раза в сутки, захватывая примерно 1 см поверхности здоровой кожи [1, 2, 109, 116, 133, 207– 211];
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
сертаконазол детям с 12 лет 2 % раствор для наружного применения наносить равномерно тонким слоем на предварительно, очищенные поражённые участки кожи, 2 раза в сутки, захватывая примерно 1 см поверхности здоровой кожи. Продолжительность лечения зависит от этиологии (возбудителя) и локализации инфекции. Как правило, симптомы заболевания исчезают через 2–4 недели. Ориентировочная длительность лечения – 4 недели [1, 2, 116, 133, 212, 213];
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии:
- показано применение сертаконазол 2 % крема, раствора при выявлении штаммов возбудителей, относящихся к Trichophyton indotineae; при отсутствие микологического и клинического эффекта при терапии дерматофитий аллиламинами [109, 152, 153];
- нет данных о применении сертаконазол 2 % крема у детей;
- применение сертаконазола 2 % крема при беременности показано только в случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода; если женщина беременна или предполагает, что она беременна, или планирует беременность, перед применением препарата необходимо проконсультироваться с врачом [114];
- применении сертаконазола 2 % крема в период лактации не следует наносить на область молочных желез; при необходимости применения препарата в период лактации следует рассмотреть вопрос о прекращении грудного вскармливания; в период грудного вскармливания перед применением препарата женщине необходимо проконсультироваться с врачом [114];
- при применении сертаконазола 2 % раствора адекватных и контролируемых исследования у беременных женщин не проводились; клинические данные о применении препарата у беременных и кормящих женщин ограничены; риск для плода или ребенка полностью не исключен; вопрос о целесообразности применения препарата при беременности и в период грудного вскармливания должен решаться индивидуально после консультации врача, если потенциальная польза для матери превосходит возможный риск для плода и ребенка [114];
- применение сертаконазола 2 % крема противопоказано при повышенной чувствительности к сертаконазолу, производным имидазола, другим компонентам препарата;
- применение сертаконазола 2 % раствора противопоказано при повышенной чувствительности к сертаконазолу, производным имидазола, другим компонентам препарата, в детском возрасте до 12 лет [114].
или
миконазол 2 % крем для наружного применения взрослым и детям наносить на вымытую и тщательно высушенную кожу, слегка втирая в пораженные участки 2 раза/сут. (утром и вечером), при необходимости применять окклюзионную повязку, лечение продолжать до полного исчезновения симптомов и в течение нескольких последующих дней для предупреждения рецидивов, – обычно длительность терапии – 2–6 недели [214–217];
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: 2 % крем миконазол следует с осторожностью применять при сахарном диабете, нарушениях микроциркуляции. Применение 2 % крема миконазола возможно во время беременности и в период грудного вскармливания, т.к. при местном применении миконазол не всасывается [114, 154, 155, 156]. Применение миконазола 2 % крема противопоказано при повышенной чувствительности к миконазолу, производным имидазола, другим компонентам препарата [114].
или
#кетоконазол 2 % крем для наружного применения взрослым пациентам и пациентам детского возраста наносить равномерно тонким слоем на предварительно, очищенные поражённые участки кожи 2 раза в сутки, захватывая примерно 1 см поверхности здоровой кожи. Продолжительность лечения зависит от этиологии (возбудителя) и локализации инфекции. Как правило, симптомы заболевания исчезают через 2–6 недель [218–220];
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: при применении 2 % крема #кетоконазола нет возрастных ограничений. Применение #кетоконазола 2 % крема при беременности и лактации возможно только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода; препарат должен использоваться на ограниченных участках кожи в течение коротких периодов [155]. При применении 2 % крема #кетоконазола в период лактации не следует наносить его на область молочных желез [114]; применение 2 % крема #кетоконазола противопоказано при повышенной чувствительности к кетоконазолу, производным имидазола, другим компонентам препарата [114].
или
клотримазол 1 % крем, раствор, мазь для наружного применения взрослым пациентам и пациентам детского возраста наносить равномерно тонким слоем на предварительно, очищенные поражённые участки кожи, 2 раза/сут., захватывая примерно 1 см поверхности здоровой кожи. Продолжительность лечения зависит от этиологии (возбудителя) и локализации инфекции. Как правило, симптомы заболевания исчезают через 2–6 недель [1, 2, 37, 109, 221–226].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: назначать клотримазол 1 % крем, раствор, мазь следует только в ситуации, если назначение аллиламинов, других азолов противопоказано или невозможно, т.к. клотримазол менее эффективен при лечении дерматофитий, и его эффективность прямолинейно зависима от продолжительности лечения [88]. При применении клотримазола 1 % крема, раствора, мази нет возрастных ограничений. Применение клотримазола 1 % крема, раствора, мази при беременности возможно во II-III триместры возможно только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода [114]. При необходимости применения клотримазола 1 % крема, раствора, мази в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания. Применение клотримазола 2 % крема, раствора, мази противопоказано при повышенной чувствительности к клотримазолу, производным имидазола, другим компонентам препарата, в I триместр беременности [114].
Рекомендуются пациентам с дерматофитиями кожи, сопровождающимися поражением волос, любой этиологии и локализации противогрибковые средства для местного применения в форме шампуней в качестве вспомогательной терапии (дополнительно к применению противогрибковых препаратов системного и /или местного действия), и как средство гигиены при дерматофитиях кожи с поражением волос любой этиологии и локализации [1, 2, 133, 134]:
#кетоконазол 2 % шампунь для наружного применения не чаще 2–3 раза в неделю вспенивают и наносят на кожу на 3–5 минут, затем смывают, продолжительность лечения определяется индивидуально, и зависит от продолжительности основной этиотропной терапии [1, 2, 133, 134, 156, 157, 227, 228].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: применение 2 % шампуня #кетоконазола не является самостоятельным методом терапии дерматофитий, может быть использовано для гигиенических процедур (мытья) у больных с дерматофитиями [2, 92, 159]. Применение 2 % шампуня #кетоконазола не имеет возрастных ограничений [114]. Поскольку при местном применении компоненты 2 % шампуня #кетоконазола практически не всасываются, использование шампуня во время беременности и лактации не противопоказано [114]. Противопоказанием для назначения 2 % шампуня #кетоконазол являются гиперчувствительность к компонентам препарата [114].
или
#кетоконазол 2 % + пиритион цинк 1 % шампунь для наружного применения взрослым и детям в возрасте 12 лет и старше вспенивают и наносят на кожу не чаще 1 раза в сутки или 2–3 раза в неделю, на 3–5 минут затем смывают, продолжительность лечения определяется индивидуально, и зависит от продолжительности основной этиотропной терапии [1, 2, 133].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: применение шампуня #кетоконазол 2 % + пиритион цинк 1 % не является самостоятельным методом терапии дерматофитий, может быть использовано для гигиенических процедур (мытья) у больных с дерматофитиями [1, 2, 92]. Поскольку при местном применении компоненты шампуня #кетоконазол 2 % + пиритион цинк 1 % практически не всасываются, использование его во время беременности и лактации не противопоказано [114]. Противопоказанием для назначения шампуня #кетоконазол 2 % + пиритион цинк 1 % являются гиперчувствительность к компонентам препарата [114].
Рекомендуются пациентам с микозами при неэффективности наружной терапии микоза гладкой кожи, стоп, кистей и других локализаций перорально противогрибковые препараты системного действия:
итраконазол 200 мг 1 раз в сут. в течение 7 дней или 100 мг 1 раз в сутки в течение 15 дней [33, 37, 38, 57];
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
или
тербинафин взрослым пациентам 250 мг перорально, после еды, 1 раз в сутки, не менее 3–4 недель [25, 38, 45, 230–238];
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
#тербинафин перорально детям в возрасте от 3 лет с массой тела более 40 кг – по 250 мг 1 раз в сутки, детям в возрасте от 3 лет с массой тела 20–40 кг – по 125 мг 1 раз в сутки на протяжении от 2 до 6 недель [236–242];
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: #тербинафин в форме таблеток противопоказан детям в возрасте до 3 лет.
или
флуконазол** взрослым пациентам 150 мг перорально, после еды, 1 раз в неделю, не менее 3–4 недель [243–247];
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
или
итраконазол перорально взрослым пациентам и детям в возрасте от 3 лет при дерматомикозах гладкой кожи – 200 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней или 100 мг 1 раз в сутки в течение 15 дней, при поражении кистей и стоп – 200 мг 2 раз в сутки в течение 7 дней или 100 мг 1 раз в сутки в течение 30 дней [248–258];
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: детям итраконазол следует назначать в особых случаях, когда ожидаемая польза от лечения превышает потенциальный риск. Итраконазол противопоказан детям в возрасте до 3 лет.
Лечение микоза ногтей (онихомикоза)
Для лечения пациентов с микозом ногтей (онихомикозом) могут использоваться как противогрибковые препараты системного действия, так и противогрибковые препараты для местного применения в форме лака для ногтей. Противогрибковые препараты для местного применения в форме лака для ногтей могут применяться при поражении единичных ногтевых пластин с дистального или бокового краев на 1/3 – 1/2 пластины. Противогрибковые препараты системного действия пациентам с микозом ногтей (онихомикозом) могут быть назначены при поражении более 20 % площади поверхности ногтевой пластины, а также при неэффективном лечении противогрибковыми препаратами для местного применения [166].
Рекомендуются пациентам с микозом ногтей (онихомикозом) противогрибковые препараты для местного применения в форме лака для ногтей и/или противогрибковые препараты системного действия:
аморолфин лак для ногтей 5 % взрослым пациентам 1–2 раза в неделю, в течение 6 месяцев при поражении ногтей на кистях и в течение 9–12 месяцев при поражении ногтей на стопах [259–264];
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: аморолфин 5 % лак для ногтей противопоказан в детском возрасте до 18 лет.
или
#итраконазол взрослым пациентам 200 мг перорально 2 раза в сутки после еды, 1 неделя в месяц, 3–4 месяца при микозе ногтей кистей и в течении 4–5 месяцев при онихомикозе стоп [270–276];
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
или
#итраконазол пациентам детского возраста перорально с массой тела 10–15 кг – 100 мг через день, с массой тела 16–20 кг – 100 мг в сутки, с массой тела 21–40 кг – 100 мг 2 раза в сутки, с массой тела более 40 кг – 200 мг 2 раза в сутки, 1 неделя в месяц на протяжении 3–5 месяцев [277];
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: #итраконазол перорально для лечения детей следует использовать только в случаях, когда ожидаемая польза от лечения превышает потенциальный риск.
или
тербинафин взрослым пациентам перорально 250 мг 1 раз в сутки после еды на протяжении в большинстве случаев от 6 до 12 недель. При онихомикозе кистей в большинстве случаев достаточно 6-ти недель лечения, при онихомикозе стоп в большинстве случаев достаточно 12-ти недель лечения, однако возможны также случаи, когда длительность терапии должна превышать эти сроки [278–288];
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
или
тербинафин детям старше 3 лет перорально 1 раз в сутки при массе тела от 20 до 40 кг – 125 мг в сутки; при массе тела более 40 кг – 250 мг в сутки [289–292];
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: противопоказанием к назначению тербинафина является детский возраст до 3 лет.
или
#тербинафин взрослым пациентам перорально 250 мг 2 раза в сутки (500 мг в сутки) после еды, 1 неделя в месяц в течение 3–4 месяцев при онихомикозе кистей и в течении 4–5 месяцев при онихомикозе стоп [293–297];
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
или
кетоконазол взрослым пациентам 200 мг в сутки перорально [298–300];
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: продолжительность лечения пациентов с микозом ногтей кетоконазолом составляет 6–12 месяцев.
или
кетоконазол пациентам детского возраста старше 3 лет с массой тела более 30 кг 200 мг в сутки, детям с массой тела от 15 до 30 кг – 100 мг в сутки [298–300].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: противопоказанием к назначению кетоконазола является детский возраст до 3 лет.
Рекомендуется пациентам с микозом ногтей, характеризующимся выраженным гиперкератозом ногтевых пластин (чаще I и V пальцев стоп) аппаратная обработка ногтей [265–269].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Рекомендуется после удаления пораженных грибами участков ногтей на очищенное ногтевое ложе наружно наносить противогрибковый препарат для местного применения:
нафтифин крем, раствор взрослым пациентам 2 раза в сутки, до отрастания здоровых ногтей [36, 39].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуются пациентам с черепицеобразным микозом противогрибковые препараты системного действия:
тербинафин взрослым и детям 14 лет и старше перорально 250 мг 1 раз в сутки в течение 4 недель [305–307];
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
или
тербинафин детям в возрасте 6 лет и старше при массе тела до 40 кг перорально 125 мг 1 раз в сутки в течение 4 недель [307];
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
или
#гризеофульвин взрослым и детям старше 13 лет перорально в суточной дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 4–6 недель [305, 307];
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
или
гризеофульвин детям от 3 лет перорально 10 мг/кг массы тела в сутки [308].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: итраконазол и особенно кетоконазол значительно менее эффективны тербинафина и гризеофульвина в лечении пациентов с черепицеобразным микозом. Противопоказанием к назначению гризеофульвина является детский возраст до 3 лет.
3.2 Хирургическое лечение
Показанием к хирургическому лечению является образование глубоких абсцессов, сопровождающихся лихорадкой и симптомами общей интоксикации, при инфильтративно-нагноительных формах дерматофитий. Хирургическое лечение не является методом терапии дерматофитий, проводится только в случаях осложненного течения заболевания. Для излечивания от грибковой инфекции требуется назначение противогрибковых препаратов системного действия и/или противогрибковых препаратов для местного применения. Своевременная диагностика и назначение противогрибковых препаратов системного действия и/или противогрибковых препаратов для местного применения позволяют избежать развития абсцедирования и хирургического вмешательства [162].
Рекомендуется пациентам с микозами, проявляющимися абсцессом кожи, пациентам с инфильтративно-нагноительными формами дерматофитий вскрытие и дренирование флегмоны (абсцесса) [301].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
3.3 Иное лечение
Диетотерапия при дерматофитиях не применяется.
1 Порядок назначения лекарственных препаратов, применяемых в соответствии с показателями (характеристиками) лекарственного препарата, не указанными в инструкции по его применению, включение которого допускается в стандарты медицинской помощи и клинические рекомендации, определено в постановлении Правительства Российской Федерации от 27 октября 2023 г. № 1799.