Болезнь Гиршпрунга

3. Лечение

Общие принципы лечения включают хирургическую коррекцию порока развития, медикаментозную терапию, диетотерапию, лечение осложнений и функциональных нарушений в послеоперационном периоде [1, 2, 11, 28, 30, 31, 49, 50].

3.1 Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение включает все виды лечения, направленные на стабилизацию пациента при осложненном течении заболевания, предоперационную подготовку и послеоперационный период [1, 2, 49, 51, 52].

Медикаментозная терапия включает:

- периоперационную антибиотикопрофилактику;

- промывание толстой кишки (постановка очистительной клизмы, сифонной клизмы) с раствором #натрия хлорида 0,9 %** [29];

- инфузионную терапию;

- парентеральное питание.

• Рекомендуется всем пациентам с БГ назначать периоперационную антибиотикопрофилактику с целью предотвращения развития инфекционных осложнений и антимикробную терапию для лечения инфекционных осложнений, рекомендуется применять [97, 101]: 

• цефазолин** с метронидазолом**, или

• цефуроксим** с метронидазолом**, или

• амоксициллин + [клавулановая кислота]**, или

• ампициллин + [сульбактам]**, или

• #клиндамицин** (при аллергии к бета-лактамным антибактериальным препаратам, пенициллинам; комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз; другим бета-лактамным антибактериальным препаратам), или

• #эртапенем** (при высоком риске осложнений и коморбидности, а также риске колонизации антибиотикорезистентными микроорганизмами в результате предшествующего применения антибактериальных препаратов системного действия).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Периоперационную антибиотикопрофилактику проводят при плановом хирургическом лечении. При этом важно учитывать анамнез заболевания пациента, сопутствующую патологию, перенесенные эпизоды ГАЭК. Антибиотик (антибактериальный препарат системного действия) вводят за 30-60 минут до начала операции. Во время продолжительной операции возникает необходимость повторного введения антибиотика во время операции.

При назначении цефалоспоринов первого поколения: цефазолин** (J01DB04) перед операцией препарат вводят дозировке 30 мг/кг, внутривенно, при продолжительности операции более 2 часов, во время операции дополнительно вводят препарат внутривенно в дозировке 25-30 мг/кг, после операции препарат вводят внутривенно в той же дозировке в течение суток каждые 6-8 часов [101].

При назначении цефалоспоринов второго поколения: цефуроксим** (J01DC02) перед операцией препарат вводят в дозировке 50 мг/кг внутривенно, после операции через 8 часов и через 16 часов в той же дозировке внутривенно, после операции препарат вводят внутривенно в той же дозировке в течение суток каждые 6-8 часов [101].

Метронидазол** (J01XD01) назначают в сочетании с цефалоспоринами первого или второго поколений в виде однократного введения, инфузия должна быть завершена за 1 час до операции, дозировка детям старше 12 лет 15 мг/кг, детям до 12 лет внутривенно 7,5 мг/кг.

При назначении амоксициллин + [клавулановая кислота]** (J01CR02) перед операцией препарат вводят  внутривенно инфузионно (в течение 30 – 40 минут) с окончанием инфузии за 30-60 минут до операции детям младше 3 месяцев с массой тела менее 4 кг: 25 мг амоксициллина и 5 мг клавулановой кислоты на 1 кг массы тела, детям младше 3 месяцев с массой тела более 4 кг: 25 мг амоксициллина и 5 мг клавулановой кислоты на 1 кг массы тела, детям в возрасте от 3 месяцев до 12 лет с массой тела менее 40 кг: 25 мг амоксициллина и 5 мг клавулановой кислоты на 1 кг массы тела, детям старше 12 лет или с массой тела более 40 кг обычно вводят 1000 мг + 200 мг, после операции в той же дозировке в зависимости от веса и возраста в течение суток каждые 6 часов.

При назначении ампициллин + [сульбактам]** (J01CR01) перед операцией вводят внутривенно (струйно или капельно) или внутримышечно с окончанием инфузии/введения за 30-60 минут в дозировке детям в возрасте от 7 дней до 28 дней 50 мг/кг, детям старше 1 месяца и до 12 лет с массой тела менее 40 кг в дозе 50 мг/кг, детям старше 12 лет и весом более 40 кг 1,5 – 3г , после операции в той же дозировке в течение суток каждые 6-8 часов.

При назначении #клиндамицина** (J01FF01) перед операцией (при аллергии к бета-лактамным антибактериальным препаратам, пенициллинам; другим бета-лактамным антибактериальным препаратам) детям старше 3 лет препарат вводят внутривенно инфузионно по 10 мг/кг, за 30–60 минут до операции, после операции в той же дозировке каждые 6 часов в течение суток [101].

При назначении #эртапенема** (J01DH03) перед операцией препарат вводят внутривенно (или внутривенно инфузионно) с окончанием инфузии за 30-60 минут до операции в дозировке детям от 3 мес. до 13 лет 15 мг/кг однократно за сутки [101].

Антимикробную терапию в послеоперационном периоде назначают с учетом анамнеза пациента, интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также с учетом результатов микробиологического (культурального) исследования кала на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и микробиологического (культурального) исследования фекалий/ректального мазка на возбудителя диффициального клостридиоза (Clostridium difficile).

• Всем пациентам в послеоперационном периоде рекомендуется проведение обезболивания с использованием эпидуральной аналгезии ропивакаином**, детям старше 12 месяцев - внутривенной аналгезии фентанилом** [54, 98].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при отсутствии противопоказаний возможно выполнение эпидуральной блокады с целью анальгезии (эпидуральная аналгезия) в послеоперационном периоде. Для обезболивания используют раствор ропивакаина** 0,2 % (N01BB09) для пациентов от 0 до 6 мес. в дозе 0,2 мг/кг/час, пациентам от 6 до 12 мес. в дозе 0,4 мг/кг/час, 1-12 лет 0,4 мг/кг/час (2 мг/мл)  капельно в эпидуральное пространство длительностью до 72 часов [55, 98].

Для обезболивания в послеоперационном периоде применяют опиоидную внутривенную анальгезию. Для внутривенной анальгезии у детей старше 12 месяцев используют Фентанил** раствор 0,005 % (N01АН01). Длительность обезболивания в послеоперационном периоде определяется сохраняющимся болевым синдромом и парезом кишечника [54, 98].

• Всем пациентам с БГ в послеоперационном периоде рекомендуется проведение инфузионной терапии и парентерального питания по стандартной методике [98]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

3.2 Немедикаментозное лечение

• Рекомендуется пациентам с БГ применять постановку очистительной клизмы, постановку сифонной клизмы с целью очищения толстой кишки в предоперационном периоде с применением #раствора натрия хлорида** 0,9 %. Общее количество #раствора натрия хлорида** для каждой ирригации зависит от возраста пациента и может варьироваться от 60 мл до 500 мл [1, 2, 29, 57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий. Для проведения и постановки очистительных клизм рекомендуется использовать катетер Фолея, который вводят в прямую кишку для декомпрессии. Через шприц однократного применения вводят #раствор натрия хлорида** 0,9 % (B05СВ01), катетер отсоединяют, чтобы газ и стул выходили наружу. Повторяют манипуляцию до «чистой» воды.

3.3 Диетотерапия

Специальной диеты для пациентов с БГ не существует.

• Рекомендуется пациентам с БГ в послеоперационном периоде и при возникновении ГАЭК придерживаться специализированного энтерального питания [58, 59].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: в послеоперационном периоде после радикального хирургического лечения рекомендуется проведение энтеральной паузы на 48 часов. Энтеральную нагрузку возобновляют при появлении стула и отсутствии осложнений.

При развитии тяжелого течения ГАЭК рекомендуется проведение энтеральной паузы до нормализации лабораторных маркеров воспаления и восстановления пассажа по кишечнику [79, 80, 99].

Пациентам старше 1 года назначают диету с механическим и химическим щажением [79, 80]. Детям грудного возраста назначают кормление: грудное молоко, продукт детского диетического (лечебного) питания для детей раннего возраста сухая безлактозная смесь или сухая смесь на основе полностью гидролизованных белков молочной сыворотки. Введение прикорма проводят при нормализации стула и купировании воспалительного процесса, с постепенным расширением рациона. Пациентам с разжиженным стулом и после перенесенного ГАЭК показано ограничение употребления молока и молочных продуктов с лактозой. Следует заменить их на продукт детского диетического (лечебного) питания для детей раннего возраста сухую безлактозную смесь или сухую смесь на основе полностью гидролизованных белков молочной сыворотки, особенно пациентам после колэктомии. Исключить продукты богатые простыми сахарами (джемы, желе, конфеты, печенье, пудинги, мороженое), соки и сладкие напитки с добавлением сахарозы, кукурузного сиропа с высоким содержанием фруктозы, газированные напитки. Ограничить продукты, богатые растворимой клетчаткой (овсяные хлопья, тыква, морковь, бананы, яблочное пюре, яблоко без кожуры) [79, 80].

3.4 Хирургическое лечение

• Рекомендуется всем пациентам с БГ проведение хирургического лечения в плановом порядке в объеме резекции патологического отдела толстой кишки с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и формированием колоректального анастомоза проксимальнее зубчатой линии на 1-2 см для сохранения нормальной функции анального сфинктера (протяженность резекции определяют на основании результатов патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала толстой, ободочной, прямой кишки)  [1, 2, 11, 31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: вид и способ проведения операции зависят от протяженности аганглионарного сегмента, наличия кишечной стомы и предпочтений врача-детского хирурга. В любом случае выполняют резекцию патологического отдела толстой кишки (сигмовидная, левая гемиколон, субтотальная, тотальная) до нормально сформированного отдела кишечника.

Наиболее часто выполняемыми операциями являются операции Свенсона, Дюамеля и Соаве.

При операции Свенсона изведенный отдел анастомозируют с дистальной частью прямой кишки. Операция Дюамеля подразумевает создание ретроректального резервуара, при котором анастомозируют мобилизованную толстую кишку, проведенную пресакрально с задней стенкой прямой кишки, сохраняя ее аганглионарную часть. При операции Соаве оставляют серозно-мышечный футляр в дистальном отделе прямой кишки, через который низводят мобилизованную нормальную толстую кишку.

Мобилизация кишки может быть выполнена из абдоминального доступа (колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки), лапароскопического (лапароскопически-ассистированная, колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки) или трансанально [1, 2, 11, 13, 63, 66, 67, 68, 69]. Протяженность мобилизации толстой кишки определяют по результатам патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала толстой, ободочной, прямой кишки [38, 43]. При наличии кишечной стомы на нисходящей или сигмовидной кишке отдают предпочтение низведению приводящего к стоме отдела толстой кишки.

При тотальной форме БГ низводится подвздошная кишка с формированием илеоректального анастомоза (колэктомия с формированием илеоректального анастомоза) [13, 14, 70, 71, 72].

В послеоперационном периоде на 10-14 сутки рекомендовано проведение осмотра пациента под общей анестезией и калибровка зоны анастомоза (бужирование толстой кишки), которую проводят расширителями Гегара.

3.5 Лечение осложнений

В послеоперационном периоде у пациентов с БГ могут возникать гнойно-воспалительные осложнения, несостоятельность швов анастомоза, ретракция кишки, рецидивирующий ГАЭК, обструктивный синдром [73, 74, 75,76].

• Рекомендуется всем пациентам с БГ в послеоперационном периоде ежедневно проводить визуальное исследование, пальпацию и аускультацию при заболеваниях толстой кишки, при патологии сигмовидной и прямой кишки с целью выявления возможных осложнений [1, 2, 11, 12, 30, 31, 49, 51, 75, 77].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий. ГАЭК проявляется вздутием живота, ухудшением общего состояние ребенка, фебрилитетом, задержкой стула или диареей [75]. Несостоятельность швов анастомоза проявляется скоплением воздуха в свободной брюшной полости (пневмоперитонеум). При подозрении на послеоперационное осложнение необходимо выполнить обзорную рентгенографию органов брюшной полости в вертикальном положении в прямой проекции. Показанием к экстренному оперативному вмешательству является наличие свободного воздуха под диафрагмой. Лечение непроходимости и ГАЭК начинают с консервативных мероприятий (антибактериальная терапия, постановка очистительной клизмы, введение лекарственных препаратов с помощью клизмы) [77]. При отсутствии эффекта от проводимого лечения или при ухудшении состояния пациента проводят экстренное оперативное вмешательство -  выведение илеостомы (илеостомия).

3.6 Лечение обструктивного синдрома

Обструктивный синдром возникает в результате анатомических и функциональных причин [78, 79].

3.6.1 Анатомические причины обструкции

включают стеноз анастомоза, перекрут низведенной кишки, нарушение транзита через сформированный резервуар после операции Дюамеля, протяженный серозно-мышечный футляр после операции Соаве и остаточная (резидуальная) зона аганглиоза толстой кишки, что подтверждается на основании патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала прямой/толстой кишки [80, 81, 82, 83].

• Рекомендуется пациентам с ригидным стенозом анастомоза при неэффективности бужирования толстой кишки определить показания к повторному хирургическому лечению с целью устранения причины обструкции [82, 85].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: при выявлении анатомических причин обструкции – ригидного стеноза анастомоза, остаточной зоны аганглиоза, перекрута низведенной кишки – следует рассмотреть повторную резекцию патологического отдела толстой кишки с брюшно-анальной резекцией прямой кишки и формированием колоректального анастомоза проксимальнее зубчатой линии на 1-2 см [76, 79, 80]. Проведение повторного хирургического лечения и коррекции послеоперационных осложнений следует проводить только в реферативных центрах, учитывая, что повторное хирургическое лечение является технически сложным и не всегда приводит к восстановлению функции кишечника и сфинктерного аппарата. 

3.6.2 Функциональная причина обструкции

обусловлена гипертонусом внутреннего анального сфинктера [2, 79, 84].

• Рекомендуется пациентам после радикального хирургического лечения в случае выявления повышенного тонуса анального сфинктера или при рецидивирующем ГАЭК введение других миорелаксантов периферического действия (код по АТХ: M03AX) в область внутреннего анального сфинктера с целью устранения спазма мышечных волокон: вводят #ботулинический токсин типа А – гемагглютинин комплекс**  (М03АХ01) в дозировке от 40 до 120 МЕ, препарат вводят в четырех точках внутреннего анального сфинктера [84, 86, 87].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: введение других миорелаксантов периферического действия (код по АТХ: M03AX) показано в случае выявления повышенного тонуса анального сфинктера. Для лечения гипертонуса анального сфинктера и профилактики развития ГАЭК рекомендуется применять введение в мышцу внутреннего анального сфинктера раствор #ботулинического токсина типа А – гемагглютинин комплекс** (М03АХ01). По данным разных авторов дозировка препарата варьирует от 40 до 120 МЕ [84, 86].

Неудовлетворительные функциональные результаты у пациентов с БГ после радикального хирургического лечения могут проявляться недержанием кала. Послеоперационная недостаточность анального сфинктера с недержанием кала возникает при разрушении зубчатой линии при мобилизации прямой кишки. Другой причиной недержания кала может быть переполнение прямой кишки на фоне хронического запора при гипертонусе анального сфинктера (ретенционное недержание, псевдоинконтиненция или парадоксальное недержание кала) [88, 89, 93].