Клещевой вирусный энцефалит у детей

3. Лечение

Общие подходы к лечению КЭ.

При подозрении на КЭ всем пациентам показана экстренная госпитализация в стационар, где имеется ОРИТ, в связи с возможностью внезапного утяжеления состояния.

Для выбора тактики лечения необходимо определить факторы, влияющие на эффективность лечения: клиническую форму болезни, тяжесть заболевания, течение заболевания, возраст пациента, наличие и характер осложнений, доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи [1, 4, 7, 9, 10].

Принципы лечения пациентов с КЭ предусматривают одновременное решение нескольких задач: предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием; предупреждение развития и купирование патологических процессов и осложнений; предупреждение хронического течения заболевания и формирования остаточных явлений.

Методы медикаментозного лечения:

- средства этиотропной терапии;

- средства патогенетической терапии;

- средства симптоматической терапии.

3.1 Режим

• Рекомендуется строгий постельный режим в остром периоде, полупостельный в периоде ранней реконвалесценции [31].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: сроки постельного режима при легком течении: 10-15 дней и 2-3 недели - при средней степени тяжести. Специальной диеты по основному заболеванию не требуется (общий стол). Коррекция питания должна осуществляться с учетом наличия/отсутствия сопутствующей патологии и сохранности акта глотания.

3.2 Консервативное лечение

• Рекомендовано проводить лечение пациентов с КЭ в условиях стационара с целью своевременной диагностики заболевания и оказания специализированной помощи [1, 2, 4, 7, 10, 31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется ежедневный осмотр врачом-неврологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара всех пациентов с КЭ с целью оценки неврологического статуса и своевременного выявления поражений нервной системы [14, 28, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется зондовое или парентеральное питание с концентрированными растворами декстрозы** (10-40 %), растворами для парентерального питания у пациентов с КЭ, находящихся в условиях ОРИТ, при отсутствии сознания и возможности самостоятельного приема пищи [30, 31, 33, 35, 36, 37, 79].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: применение энтерального питания обеспечивает введение фармаконутриентов, оказывающих влияние на воспалительный ответ, иммунный статус, сохранение кишечного барьера, улучшение белкового обмена, разрешение синдрома гиперметаболизма и гиперкатаболизма. При отсутствии рефлекса глотания парентеральное питание сочетают с частичным энтеральным питанием. Детям раннего возраста смеси (растворы для парентерального питания) назначаются в соответствии с возрастом или по дополнительным показаниям в зависимости от сопутствующих заболеваний. Противопоказания к проведению нутритивной поддержки указаны в Приложении А3.2.

Этиотропное лечение.

Этиотропное лечение включает в себя использование противовирусных препаратов системного действия и других иммуностимуляторов. Для достижения максимальной эффективности требуется как можно более раннее их назначение [2, 5, 6, 7, 10, 13, 22, 23, 24].

• Рекомендуется всем пациентам с КЭ назначение суппозиториев ректальных #интерферон альфа-2b в дозе 150 000 МЕ – детям в возрасте до шести месяцев и 500 000 МЕ – детям с шести месяцев до трех лет или иммуностимуляторов (код по АТХ: L03) с целью подавления размножения вируса КЭ [41].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: детям до 3-х лет предпочтительно использование #интерферона альфа-2b** содержащего в составе вспомогательных веществ аскорбиновую кислоту и альфа-токоферола ацетат в суппозиториях ректальных. Схема применения при остром течении заболевания – два раза в сутки ректально ежедневно в течение 14 дней. При затяжном течении после 14-дневной терапии лечение пролонгировалось до трех раз в неделю в течение месяца, при хроническом – в том же режиме в течение трех месяцев. Продолжительность терапии до 1 месяца.

• Рекомендуется назначение #рибавирина** в дозе 10 мг/кг/сут. внутрь вместе с рекомбинантным #интерфероном- альфа-2b** (ИФН-α2) — в дозе 1 млн. МЕ внутримышечно 1 раз в сутки в течение 1 мес. (детям с 8 лет) всем пациентам с КЭ, с целью подавления размножения вируса [4, 7, 9, 16, 39, 41, 44].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: препарат #рибавирин** является ациклическим нуклеозидом, аналогом гуанозина. Его использование применимо в комбинации с #интерфероном альфа-2b** при КЭ. Длительность применения до 1 месяца.

• Рекомендуется пациентам с КЭ старше 14 лет при невозможности терапии #рибавирином** назначение других иммуностимуляторов - #меглюмина акридонацетат** однократно, внутримышечно в дозе 250 мг в течение до 10 дней с целью подавления размножения вируса КЭ [69, 70, 75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: препарат #меглюмина акридонацетат** потенцирует продукцию собственного интерферона, препятствует инфицированию организма вирусами и бактериями, способствует формированию защитного барьера. Рекомендовано детям с 14 лет [75].

• Не рекомендуется назначение иммуноглобулина человека против клещевого энцефалита с лечебной целью в виду отсутствия его эффективности [4, 9, 44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: в Российской Федерации с лечебной целью долгие годы использовался иммуноглобулин человека против клещевого энцефалита, содержащий специфические антитела к вирусу КЭ в титрах 1/80-1/160. Однако его эффективность остается недостаточной, а необходимость применения - спорной. Имеются сведения об утяжелении течения КЭ при использовании иммуноглобулина человека против клещевого энцефалита.

• Рекомендуется всем пациентам с КЭ после завершения курса терапии #интерфероном альфа-2b**, иммуностимуляторами (#меглюмина акридонацетат**) и #рибавирином**, назначение других иммуностимуляторов (#анаферон детский по 1 таблетке 1 раз в день (детям до 12 лет) и по 2 таблетки 1 раз в день (детям старше 12 лет) - в течение 6 месяцев) [76].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: назначается после окончания основного курса терапии.

• Рекомендуется пациентам с КЭ назначение антибактериальных препаратов системного действия при присоединении бактериальной инфекции для лечения инфекционных/септических осложнений: цефалоспоринов третьего поколения: цефотаксим**, цефтриаксон**, цефоперазон в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз: цефоперазон/сульбактам** [14].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: пациентам при отсутствии очагов бактериальной инфекции назначение антибактериальных препаратов системного действия не показано.

Патогенетическая терапия

• Рекомендуется всем пациентам с КЭ при развитии судорожного синдрома провести осмотр (консультацию) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный с целью определения показаний для перевода в ОРИТ [14, 62].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется пациентам с КЭ при тяжелом течении заболевания и подозрении на ОГМ перевод/госпитализации в ОРИТ [4, 7, 9, 10, 14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: одним из  осложнений тяжелого течения КЭ является развитие ОГМ и судорожного синдрома, что является показанием для перевода пациента на ИВЛ.

• Рекомендуется при наличии клинических и/или инструментальных признаков развития отека головного мозга - использование глюкокортикоидов: #дексаметазона** в дозе 1мг/кг/сут. каждые 6-8 часов, внутривенно, в течение 3-5 дней или #метилпреднизолона** в дозе 10-15 мг/кг в сутки каждые 24 часа в течение 3-5 дней [1, 4, 10, 52, 74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется пациентам с КЭ проведение инфузионной терапии при неэффективности оральной регидратации с целью регидратации, дезинтоксикации и коррекции водно-электролитного баланса с использованием растворов для внутривенного введения (растворы, влияющие на водно-электролитный баланс, ирригационные растворы): 0,9 % раствор натрия хлорида**, раствор декстрозы**, Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид**, Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид + Кальция хлорид + Катрия хлорид]** [14, 81].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: объем и состав инфузионной терапии определяется ведущим клиническим синдромом, с учетом показателей лабораторного (исследование кислотно-основного состояния и газов крови, исследование уровня глюкозы крови) и функционального обследования (регистрация электрокардиограммы, эхокардиография, измерение центрального венозного давления).

• Рекомендуется осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный пациентам с КЭ и признаками ВЧГ для профилактики отека головного мозга [2, 4, 7, 9, 10, 14, 52, 53, 54, 55, 56].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется в состав патогенетической терапии детям с КЭ включать препараты, обладающие комплексным действием, в том числе антиоксидантным, антигипоксическим, метаболическим, нейропротективным, ноотропным (прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы) - #Инозин + Никотинамид + Рибофлавин + Янтарная кислота** в суточной дозе 0,6 мл на кг массы тела (максимально 10 мл в сутки), внутривенно, 1 раз в день в течение 5 дней [2, 7, 9, 10, 57, 58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: в острый период заболевания целесообразно использование комбинированного препарата #Инозин + Никотинамид + Рибофлавин + Янтарная кислота**, оказывающего многофакторное действие. Препарат обладает антиоксидантным и антигипоксическим действием, оказывая положительный эффект на энергообразование в клетке, уменьшая продукцию свободных радикалов и восстанавливая активность ферментов. Он активирует оксилительно-восстановительные ферменты дыхательной цепи митохондрий, ресинтез макроэргов, способствует утилизации глюкозы и жирных кислот. Препарат обладает антиишемическим действием, улучшает коронарный и мозговой кровоток, ограничивает зону некроза и улучшает метаболические процессы в ЦНС, восстанавливает сознание, рефлекторные нарушения и расстройства чувствительности [57]. 

У пациентов с вирусным энцефалитом применение #Эсцина лизината показало положительный эффект на уменьшение степени ВЧГ [69, 70, 77, 81]. В качестве ангиопротекторного средства у детей возможно использование #Эсцина лизинат, обладающего одновременно эндотелиотропным, венотоническим, противовоспалительным, противоболевым действием. Препарат нормализует повышенную сосудисто­тканевую проницаемость, повышает тонус вен, уменьшает застой венозной крови, улучшает артериальный и венозный кровоток в микроциркуляторном русле, дает мембраностабилизирующий эффект. 

Симптоматическая терапия

• Рекомендуется применение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП) при температуре тела выше 38,5°С производного пропионовой кислоты (ибупрофена**) или препарата группы анилидов (парацетамола**) [2, 4, 7, 9, 10, 56].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: в педиатрической практике допустимо применение производного пропионовой кислоты (ибупрофена**) или препарата группы анилидов (парацетамола**) в возрастных дозировках. Применение различных лекарственных форм НПВП -  в соответствии с инструкцией по применению.

• Рекомендуется назначение ноотропных средств: другие психостимуляторы и ноотропные препараты (гопантеновая кислота - в соответствии с инструкцией по применению, возрастными ограничениями и лекарственными формами при когнитивных нарушениях; #пирацетам** в дозе 50 мг на 1 кг массы тела в сутки внутривенно капельно в течение 14-20 суток), другие парасимпатомиметики (#холина альфосцерат** в дозе: в возрасте 1-3 лет - 250 мг , 4-7 лет - 330 мг, 8-12 лет - 500 мг, 13 лет и старше - 1000 мг внутривенно капельно со скоростью 60-80 капель в минуту, предварительно разводят в 50-100 мл раствора натрия хлорида** 1 раз в сутки в течение 14-20 суток в зависимости от тяжести неврологической симптоматики с нейропротекторной целью) [2, 7, 9, 10, 14, 59, 60, 61].

Для гопантеновой кислоты Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Для #пирацетама**, #холина альфосцерата** Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: ноотропные препараты (другие психостимуляторы и ноотропные препараты) назначаются с острого периода и далее регулярно курсами в периодах ранней и поздней реконвалесценции.

• Рекомендуется всем пациентам с тяжелыми формами КЭ назначение комплекса витаминов группы В (витамин B1 в комбинации с витаминами B6 и / или B12) в период ранней (3-5 день болезни) и поздней реконвалесценции при развитии невритов, полинейропатий [1, 2, 5, 7, 9, 10, 14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется применение противоэпилептических препаратов с учетом ограничений по возрасту и режима дозирования для лекарственных препаратов в соответствии с инструкциями и лекарственными формами (диазепам**, леветирацетам**, фенобарбитал**, вальпроевая кислота** или топирамат**) всем пациентам с КЭ при развитии судорожных приступов для их купирования [1, 2, 5, 7, 9, 10, 32, 64, 65].

Для диазепама** Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Для леветирацетама**, фенобарбитала**, вальпроевой кислоты**, топирамата** Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: ограничения по возрасту и режимы дозирования для лекарственных препаратов в соответствии с инструкциями и лекарственными формами. Вальпроевая кислота** является препаратом выбора для стартовой терапии судорожных припадков. При КЭ показанием к использованию вальпроевой кислоты** служит даже однократный судорожный приступ, особенно если он клинически или электроэнцефалографически имел фокальный компонент. Топирамат** разрешен с 2 лет и используется при эпилепсии в качестве моно- или комплексной терапии для купирования парциальных или тонико-клонических приступов.

• Рекомендуется пациентам с КЭ при гиперкинезах назначение галоперидола**, детям старше 6 лет тиаприда в таблетках, выбор доз и лекарственных форм препаратов в соответствии с инструкциями по применению препаратов [9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: парентеральная форма тиаприда противопоказана. При тяжелых формах необходимо стартовать с парентерального введения препаратов.

• Рекомендуется пациентам с КЭ при развитии гиперкинетического синдрома прием (осмотр, консультация) врача-психиатра детского первичный [78].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4). 

3.3 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение не проводится.

3.4 Иное лечение

• Рекомендуется всем пациентам с КЭ в раннем восстановительном периоде осмотр (консультация) врача-физиотерапевта для подбора лечения [1, 2, 5, 7, 9, 14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).