Синдром Мэллори-Вейсса (желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром)

3. Лечение

Лечение СМВ должно быть комплексным и включать в себя не только назначение лекарственных препаратов, но и проведение широкого круга различных мероприятий: диетическое питание, прекращение курения и злоупотребления алкоголем, отказ от приема препаратов, обладающих ульцерогенным действием, нормализацию режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение.

3.1  Диетотерапия

• Всем пациентам с СМВ с целью ускорения заживления разрывов рекомендуется диетотерапия [34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) 

Комментарии: основные принципы диетического питания пациентов с СМВ, выработанные много лет назад, сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Остаются в силе рекомендации частого (5-6 раз в сутки), дробного питания, соответствующие правилу: “шесть маленьких приемов пищи лучше, чем три больших”, механического, термического и химического щажения. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые.

Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т.е., способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту). К ним относятся мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты. Разрешаются также макаронные изделия, черствый белый хлеб, сухой бисквит и сухое печенье, молочные и вегетарианские супы. Овощи (картофель, морковь, кабачки, цветная капуста) можно готовить тушеными или в виде пюре и паровых суфле. В пищевой рацион можно включать каши, кисели из сладких сортов ягод, муссы, желе, сырые тертые и печеные яблоки, какао с молоком, некрепкий чай.

Нужно помнить и о таких простых, но в то же время важных рекомендациях, как необходимость принимать пищу в спокойной обстановке, не спеша, сидя, тщательно прожевывать пищу. Это способствует лучшему пропитыванию пищи слюной, буферные возможности которой являются достаточно выраженными.

3.2 Консервативное лечение

Ведение больных с СМВ (как и во всех случаях кровотечений из ВОПТ) на догоспитальном этапе и на этапе поступления в стационар

• Всем пациентам с признаками кровотечения из верхних отделов ЖКТ рекомендуется незамедлительно начать интенсивную терапию на догоспитальном этапе и/или при поступлении в стационар [6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Всем пациентам с клиникой кровотечения при СМВ рекомендуется парентеральное введение ингибиторов протонного насоса (A02BC) при поступлении в стационар [13,19,23,81,102].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: назначение ИПН на догоспитальном этапе и до выполнения первичной ЭГДС уменьшает потребность в проведении эндоскопического гемостаза, но не должно приводить к задержке эндоскопии.

• Рекомендуется стратификация больных на этапе поступления в стационар по степени тяжести и вероятности летального исхода для решения вопроса о госпитализации / переводе пациентов с тяжёлым кровотечением в ОРИТ [19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) 

Комментарии: с целью стратификации больных с СМВ по степени тяжести кровопотери и вероятности летального исхода могут быть использованы шкалы Glasgow-Blatchford [16,20] (Приложение Г4), AIMС65 (Приложение Г3), Шоковый индекс (> 0,8) [20] (Приложение Г6), шкала ACS (Приложение Г2).

Ведение больных с массивной кровопотерей

Основными задачами интенсивной терапии является обеспечение адекватной доставки кислорода клетке и его потребление, коррекция гемостаза.

• У пациентов с СМВ при наличии нестабильной гемодинамики восполнение ОЦК рекомендуется начинать с введения сбалансированных солевых растворов (B05CB) [28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с СМВ при немассивной кровопотере рекомендуется проводить инфузионно- трансфузионную терапию рестриктивного характера [27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: у пациентов с СМВ необходимо достичь целевых показателей адекватности перфузии после осуществления «хирургического» гемостаза. Либеральная инфузионно-трансфузионная терапия, раннее достижение целевых показателей гемодинамики (до хирургического гемостаза) могут приводить к гемодилюции, повышенному перфузионному давлению, что влечёт за собой увеличение кровопотери [83,84]. В отдельных случаях, у пациентов с отягощенным коморбидным фоном, при необходимости обеспечения персонализированного подхода к инфузионной терапии допустимо использовать такие методы оценки волемического статуса как эхокардиография (оценка сердечного выброса, ударного объема, скорости кровотока) и транспульмональная термодилюция [219].

• Пациентам с СМВ рекомендуется проведение гемотрансфузии при уровне гемоглобина менее 70 г/л; пациентам с кардиоваскулярными заболеваниями порог начала гемотрансфузии может быть выше – 90 г/л [13,27,28,235].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Пациентам с СМВ рекомендуется трансфузия свежезамороженной плазмы при наличии гипокоагуляции и продолжающегося кровотечения или высокого риска его возобновления [235].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4) 

• У пациентов с СМВ при массивной кровопотере рекомендуется поддерживать уровень тромбоцитов более 50 х 10⁹/л [27].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) 

• У части пациентов с СМВ (с признаками выраженной гипоперфузии) рекомендуется использование норэпинефрина** (Код АТХ: C01CA03) и эпинефрина** (Код АТХ: C01CA24) с целью поддержания необходимого перфузионного давления [27,28,225,226].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Использование норэпинефрина** (Код АТХ: C01CA03) и эпинефрина** (Код АТХ: C01CA24) также может быть рекомендовано при снижении контрактильной функции сердца с целью её улучшения [27,28,225,226].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: критериями восстановления адекватной перфузии служат: состояние кожных покровов (мозаичность, время заполнения капилляров, температура); уровень сознания; величина диуреза; нормализация КЩС, лактата; достижение целевого уровня гемодинамики [13,16].

Критериями адекватности трансфузионной терапии служат: отсутствие патологической кровоточивости (при условии выполненного «хирургического» гемостаза); нормализация гемостаза по глобальным коагулологическим тестам и/или тестированием гемостаза вязкоэластическими методиками (например, тромбоэластография) [16,27,28].

3.3. Эндоскопическое лечение

• У пациентов с СМВ при продолжающемся кровотечении из разрывов пищевода и/или желудка рекомендуется выполнить гемостаз (A16.12.020 Остановка кровотечения из периферического сосуда) через эндоскоп (видеогастроскоп гибкий, многоразового использования) [13,19,23,31].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: при остановившемся кровотечении возможно удаление кровяного сгустка с помощью прицельного отмывания [13,19,23,31].

• У пациентов с СМВ при остановившемся кровотечении эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения рутинно не рекомендуется [13,19,23,31].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в таких случаях важным является обеспечение адекватной медикаментозной профилактики рецидива кровотечения. Эндоскопическую остановку (профилактику рецидива) кровотечения необходимо выполнить в течение 2 часов от момента госпитализации пациента. У пациентов с СМВ для эндоскопической остановки кровотечения из разрывов и профилактики его рецидива целесообразно применять инъекционный метод гемостаза в сочетании с термическими (диатермокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция (A22.30.033.001)) или клипирование (Остановка кровотечения из периферического сосуда; Остановка кровотечения из периферического сосуда эндоскопическая с использованием электрокоагуляции; Остановка кровотечения эндоскопическая с использованием термокоагуляции, Клипирование кровоточащего сосуда эндоскопическое, Коагуляция кровоточащего сосуда аргонплазменная) [13,14,19,23]. Инъекционный гемостаз в качестве монотерапии не обеспечивает должной эффективности и должен применяться только в комбинации с другими методами эндоскопического гемостаза. Как дополнение к комбинированному эндоскопическому гемостазу могут быть использованы и другие местные методы эндоскопического гемостаза [13,14,19,23,31].

• У пациентов с СМВ повторное контрольное эндоскопическое исследование/вмешательство рекомендуется выполнить при неполноценном первичном осмотре или при рецидиве кровотечения [86]. 

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: рутинное выполнение контрольного эндоскопического исследования у всех пациентов с СМВ нецелесообразно. При неполноценном первичном осмотре повторное эндоскопическое исследование рекомендуется выполнить в ближайшие часы после первой ЭГДС [87,227].

Диета и медикаментозная терапия пациентов с СМВ, осложненным кровотечением:

• Пациентам с высоким риском рецидива кровотечения после его эндоскопической остановки/профилактики рекомендуется введение ИПН (например, эзомепразола** в дозировке 80 мг внутривенно болюсно и затем непрерывно по 8 мг в час в течение 72 часов)  тотчас после выполнения эндоскопического гемостаза с целью профилактики рецидива кровотечения [13,19,23,81].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: пациентам с СМВ, которые исходно получали ИПН в парентеральной форме, перевод на пероральные формы производят через 72 часа от начала терапии [13,19,23]. Пациентам с СМВ с низким риском рецидива кровотечения целесообразно парентеральное введение ИПН после выполнения эндоскопии в течение 72 часов с последующим переходом на пероральные формы вплоть до выписки из стационара и далее до полного заживления разрыва – источника перенесенного кровотечения [13,19,23].

Пациентам с низким риском рецидива кровотечения переход на энтеральное питание возможен в ближайшие часы после завершения эндоскопического вмешательства [13,19,23]. Пациентам с высоким риском рецидива кровотечения разрешается пить и принимать жидкую не ранее чем через 24 часа после остановки кровотечения [228,229].

• Всем пациентам с СМВ при подтверждении наличия Hp-инфекции рекомендуется проводить эрадикационную терапию с подтверждением проведенной эрадикации [2]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: эрадикационная терапия начинается после перевода пациентов на пероральный прием ИПН [161]. Успешная эрадикация значительно снижает риск возникновения рецидивов кровотечения [162,166].

3.4. Эндоваскулярное лечение

• Пациентам при неоднократно рецидивирующих кровотечениях при СМВ, резистентных к эндоскопическому и медикаментозному гемостазу, рекомендуется рассмотреть вопрос о возможной эндоваскулярной эмболизации сосудов (артерий желудка) (A16.12.051), как альтернатива хирургическому лечению [13,19,89-92]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3) 

3.5 Хирургическое лечение

• Пациентам с продолжающимся или неоднократно рецидивирующем кровотечением при неэффективности (или невозможности) эндоскопического гемостаза рекомендуется оперативное лечение [13,19,23].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: альтернативной хирургическому вмешательству могут является установка зонда-обтуратора (например, зонд-обтуратор резиновый пищеводно-желудочный) или эндоваскулярные вмешательства (эндоваскулярная эмболизация сосудов с помощью адгезивных агентов, эндоваскулярная эмболизация сосудов микроэмболами). Объем хирургического вмешательства включает гастротомию верхней трети тела желудка и прошивание кровотчащих разрывов [217,218].

Лечение больных, находящихся на постоянном приеме антитромботических средств

• При возникновении кровотечения у пациентов с СМВ, постоянно принимающих антитромботические средства (Код АТХ: В01А) прием этих препаратов рекомендуется прекратить, однако при этом необходимо учитывать соотношение риска развития кардиоваскулярных осложнений с риском рецидива кровотечения в каждом конкретном случае [231-234]. 

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

• Прием антитромботических средств рекомендуется возобновить, как только будет достигнут устойчивый гемостаз [231-234].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)