Отравление сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия

3. Лечение

3.1. Общие подходы к терапии острого отравления сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия

Тяжесть клинических проявлений острого отравления сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия зависит от дозы поступившего химического вещества, особенностей их токсико- и фармакокинетики, механизмов токсического действия. Бессимптомный период после приема СГ может длиться от нескольких минут до нескольких часов. В токсикогенной стадии отравления возникают кардиальные и некардиальные проявления заболевания.

Некардиальные: гастроинтестинальный синдром, холиномиметический синдром, (часто развиваются раньше по времени, чем кардиальные), нарушение функций центральной нервной системы, поражения периферической нервной системы, тромбопеническая пурпура, токсическая тромбоцитопения, эозинофилия, поражения кожного покрова – дерматит. Водно-электролитные нарушения: повышенные и сниженные концентрации калия, гипомагниемия.

Кардиальные: нарушения автоматизма, проводимости, возбудимости проводящей системы сердца и рефрактерности миокарда – синусовая брадикардия, AV блокады, тахиаритмии, предсердные очаговые тахикардии триггерного типа, укорочение интервала Q-T; депрессия сегмента ST, удлинение интервалов R-R и P-Q(P-R) и другие указанные в таблице 5. Суправентрикулярные аритмии включают: предсердные экстрасистолы (ПЭ); суправентрикулярную тахикардию (СВТ); фибрилляцию предсердий (ФП).

3.2. Оказание скорой медицинской помощи вне медицинской организации

На догоспитальном этапе у всех пациентов с острым отравлением сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия после введения лекарственных средств оценивать состояние пациента на предмет развития анафилаксии и анафилактического шока с выполнением в случае их возникновения всех необходимых медицинских техник и комплекса введения лекарственных препаратов в соответствии с клиническими рекомендациями [87].

При лечении всех пациентов, перед назначением лекарственных средств других фармакологических групп, ознакомиться с разделом инструкции – взаимодействие с другими лекарственными средствами, с целью профилактики риска их совместного использования, профилактики увеличения токсических эффектов сердечных гликозидов; назначать лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний (приказ Минздрава России № 203н) [119].

• Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия на скорой медицинской помощи назначение, проведение лечения и контроль эффективности, безопасности проводимых медицинских манипуляций, оценка состояния пациента и дисфункций органов и систем организма в динамике [28, 35, 84, 85].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением гликозидами и препаратами аналогичного действия на этапе скорой медицинской помощи при нарушениях кардио- и гемодинамики проводить транспортировку в положении лежа [35].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется пациентам с острым отравлением сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия (по показаниям: диспептические расстройства – тошнота, рвота; гиповолемия, дисэлектролитемия) начать восполнение ОЦК, используя парентеральное введение лекарственных препаратов групп В05ВВ01 – Электролиты; В05ВВ02 – Электролиты в комбинации с углеводами. Параллельно, при необходимости, по показаниям (снижение АД, брадикардия), поддерживать адекватную гемодинамику, сердечный ритм и проводимость используя лекарственные препараты, указанные в разделе 3.3.1, 3.3.2, 3.3.3, 3.3.4; антидотные лекарственные препараты, указанные в разделе 3.3.5 данной Клинической рекомендации [29, 35, 49].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется у пациентов с острым отравлением гликозидами и препаратами аналогичного действия при отсутствии гипотензии, нарушений ритма и проводимости сердца, провести промывание желудка путем введения зонда в желудок с целью удаления невсосавшихся таблетированных и других принятых пациентом лекарственных форм токсиканта [28, 29, 35, 49].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: данная медицинская техника промывания желудка способствует снижению концентрации токсических веществ в желудочно-кишечном тракте, уменьшает поступление принятых токсикантов в кровь [28, 29, 49]. Промывание желудка проводится при отсутствии у пациента жизнеопасных нарушений сердечного ритма, так как данная медицинская техника может вызвать вагусное действие – провоцировать развитие брадикардии, фибрилляции желудочков и асистолии (особенно у детей) [28, 29, 35].

• Рекомендуется у пациентов с острым отравлением гликозидами и препаратами аналогичного действия после промывания желудка проведение гастроинтестинальной сорбции – введение лекарственных препаратов (через зонд или перорально) группы А07В Кишечные адсорбенты с целью сорбции токсиканта [28, 29, 35, 49, 82].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется у пациентов с острым отравлением гликозидами и препаратами аналогичного действия начинать лечение, направленное на: уменьшение клинических проявлений острого токсического гастроэнтерита (рвоты) и улучшение пассажа энтеросорбента в желудочно-кишечном тракте [28, 35, 49].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий: парентеральное (внутривенное) введение лекарственного препарата из группы А03F Стимуляторы моторики ЖКТ А03FА01 #Метоклопрамид** – взрослым 10-20 мг (при неукротимой рвоте 1-2 мг/кг с разведением в 5 % растворе декстрозы**), детям 0,1 мг/кг [35, 49, 119].

• Рекомендуется всем пациентам с респираторными нарушениями (продолжающимся судорожным приступом или клиническими проявлениями обтурационной дыхательной недостаточности) начинать лечение с восстановления адекватной легочной вентиляции в зависимости от форм нарушения дыхания: ингаляция увлажненным кислородом, введение воздуховода, санация полости рта и трахеобронхиального дерева, интубация трахеи, ИВЛ [28, 35, 82].

УДД – 5, УУР – С.

• Не рекомендуется при острых отравлениях сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия использование Эпинефрин**, Норэпинефрин**, Фенилэфрин** с целью лечения нарушений гемодинамики в связи с потенцированием токсического действия сердечных гликозидов на автоматизм и проводимость [29, 37, 44, 49].

УДД – 5, УУР – С.

• Не рекомендуется при остром отравлением сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия использование антиаритмических средств – ЛП IA Прокаинамид**; IC – Флекаинид, Пропафенон** [28, 35, 49].

УДД – 5, УУР – С.

• Не рекомендуется при остром отравлением сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия использование ЛП, содержащих соли кальция [28, 29, 35, 49].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: в случае гиперкалиемии другой этиологии введение кальция оказывает хороший клинический эффект, однако в случае отравления СГ использование солей кальция является опасным, так как у пациентов уже повышена его внутриклеточная концентрация [29] и его введение может привести к развитию токсических эффектов, возникновению фибрилляции желудочков [49].

3.3. Лечение на этапе специализированной медицинской помощи

• Рекомендуется всем пациентам при подозрении на острое отравление сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия (все отравления должны расцениваться как тяжелые независимо от анамнестических данных и тяжести состояния пациента [49]) при отсутствии симптомов интоксикации (на момент поступления пациента в МО) или наличии минимальных клинических проявлений отравления, обеспечить катетеризацию вены, мониторинг показателей АД, ЧСС, ЧД, насыщение периферической крови кислородом, регистрацию электрокардиограммы [35, 49]. Оказание медицинской помощи проводить в условиях отделения анестезиологии-реанимации, отделений интенсивной терапии с учетом фармакокинетики, периода полувыведения токсиканта (таблица 1), симптомов отравления (кардиальные симптомы токсикантов определяют прогноз заболевания) [27, 35, 49] в течение 2-3 суток от момента отравления [49].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: необходимость катетеризации кубитальной и других периферических вен, имплантации подкожной венозной портсистемы, катетеризации подключичной и других центральных вен, находится в компетенции врача-анестезиолога-реаниматолога (лечащего врача) и определяется статусом пациента (тяжести состояния), наличием сопутствующих заболеваний, анамнестических данных приема сердечных гликозидов и препаратов аналогичного действия на фоне хронических заболеваний сердца [27, 28, 37, 44, 49].

• Рекомендуется всем пациентам при остром отравлении сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия оценить нарушения функций органов и систем, что позволит определить тактику по проведению мероприятий терапии (интенсивной терапии, детоксикационной и специфической фармакотерапии) [27, 28, 35, 49].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется всем пациентам при остром отравлении сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия с учетом тропности сердечных гликозидов и препаратов аналогичного действия – развитие синдрома нарушения гемодинамики (брадиаритмия, возникающая при снижении функции автоматизма синусового узла, нарушения проводимости АВУ и САУ, снижение инотропной функции сердца, артериальная гипотензия) принять решение по проведению терапии позволяющей провести коррекцию кардио- и гемодинамических нарушений [27, 28, 35, 49].

УДД – 5, УУР – С.

3.3.1. Коррекция проявлений кардиотоксического эффекта и нарушений гемодинамики

• Рекомендуется всем пациентам при остром отравлении сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия как мероприятие первой помощи с целью коррекции водно-электролитного баланса, восстановления электрической проводимости сердца (через увеличение поступления калия в клетки миокарда и уменьшения гиперкалиемии) использовать одномоментное введение лекарственных препаратов: #Декстроза**, #Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный]**, #Магния сульфат** [35, 49, 119].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: одномоментное (по времени) введение растворов: группы В05ВА Растворы для парентерального питания – Углеводы – В05ВА03 #Декстроза** (0,5 грамм/кг [35, 49, 119], с осмолярностью 286,4 мОсм/л); группы А10А Инсулины и их аналоги– А10АВ01 #Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный]** (0,1 ед/кг) [35, 49, 119]; группы В05Х Добавки к растворам для внутривенного введения – В05ХА05 #Магния сульфат** внутривенно 30 мг/кг/час (1 мл раствора содержит 250 мг) [49]. Патогенетические показания к их введению изложены в разделе 1.2 данных клинических рекомендаций, подраздел – Токсикодинамика. Механизм кардиотоксического действия, и раздел 1.6 – Клиническая картина заболевания или состояния, которые отражают дисэлектролитемию. Объем и скорость введения лекарственных препаратов определяется специалистом индивидуально в зависимости от необходимости проведения регидратации, изменения электрической проводимости сердца на фоне введения растворов, состояния пациента и других показателей [88], проводится контроль электролитов в крови [119].

Инсулин растворимый [человеческий генно-инженерный]** и Магния сульфат** увеличивают поступление калия в клетку, нормализуют его внутриклеточную концентрацию, тем самым устраняя гиперкалиемию [49, 50]. Гиперкалиемию более 5,5 мэкв/л, резистентную к лечению лекарственным препаратом Инсулин, можно считать, как прогностически неблагоприятной при интоксикации СГ [49, 88].

Аналогичный эффект – увеличение поступления калия в клетки миокарда и уменьшения гиперкалиемии достигается путем инфузии ЛП Натрия гидрокарбонат** [49, 50].

• Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия с целью коррекции водно-электролитного баланса – увеличение поступления калия в клетки миокарда и уменьшения гиперкалиемии; с целью коррекции метаболического ацидоза введение лекарственного препарата раствора Натрия гидрокарбонат** внутривенно капельно [28, 35, 49].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: доза инфузии или объем вводимого лекарственного препарата Натрия гидрокарбонат**внутривенно капельно определяется в зависимости от уровня в венозной и артериальной крови показателей кислотно-щелочного и водно-электролитного ее состава [82, 88, 89]. Натрия гидрокарбонат** увеличивает поступление калия в клетку, тем самым устраняя гиперкалиемию [49]. Важное значение в течение токсического процесса при остром отравлении сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия, играет коррекция нарушений кислотно-щелочного состояния, поскольку длительно сохраняющийся метаболический ацидоз, закономерно развивается при остром отравлении с нарушением гемодинамики, способен нарушать функцию различных систем организма [28, 49, 88].

Метаболический ацидоз определялся как рН < 7,35 и уровень бикарбоната (HCO₃^-) < 22 ммоль/л [90, 91]. Тяжелый метаболический ацидоз определялся как pH < 7,20 и HCO₃^-< 10 ммоль/л, а умеренный метаболический ацидоз определялся как 7,20 ≤ pH < 7,30 и 10 ≤ HCO₃^-< 19 ммоль/л [92].

При остром отравлении сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия взрослым Натрия гидрокарбонат**вводится в дозе 1-1,5 мэкв/кг – 200-300 мл 4 % раствора, дальнейшая доза инфузии определяется после контроля кислотно-основного состояния крови [35]. Детям в зависимости от возраста и массы тела – от 4 до 10 мл/кг (2-5 мэкв/кг), доза вводится в течение 4-8 часов [49].

• Рекомендуется всем пациентам с острым отравлением сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия провести исследование уровня общего магния в сыворотке крови и при констатации гипомагниемии и гиперкалиемии провести коррекцию путем внутривенного введения ЛП #Магния сульфат** [35, 49].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: лекарственный препарат #Магния сульфат** (в 1 мл содержится 250 мг) вводится внутривенно взрослым по 2 грамма (8 мл), в течение 20-30 минут, детям – 25-50 мг/кг, но не более 2 грамм [29, 35, 50, 88].

При гипомагниемии ЛП вводится со скоростью 5-10 мл в час 25 % раствор внутривенно взрослым [35]; детям со скоростью – 30 мг/кг/час [49]. Дальнейшее введение доз ЛП для взрослых и детей подбирается в зависимости от концентрации ионов магния в сыворотке крови и клинической симптоматики констатированного нарушения. Перед введением раствора #Магния сульфат** в ампулах его необходимо разбавить инъекционными растворами 0,9 % Натрия хлорид** или 5 % раствор Декстрозы**.

При констатации умеренной гипомагниемии (без клинических симптомов) #Магния сульфат** вводится взрослым внутривенно 6 грамм (24 мл) в разведении на 0,9 % – 500 мл раствора Натрия хлорида** в течение 3 часов и далее 5 грамм (20 мл) на 0,9 % – 500 мл раствора Натрия хлорида** в течение последующих 6 часов [50, 88].

При проведении коррекции гипомагниемии необходимо уточнить генез данного нарушения (длительный прием диуретиков) и его сочетание с гипокалиемией (гипомагниемия приводит к стойкой гипокалиемии).

• Рекомендуется пациентам с острым отравлением сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия и констатированной ЖТ типа TdP (torsade de pointes) – полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт», синдромах удлиненного интервала QT [128], констатированной экстрасистолией и наджелудочковой тахикардией использовать ЛП #Магния сульфат** [29, 35, 50, 68, 93, 124].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: лекарственный препарат #Магния сульфат** (1 мл – 250 мг) вводится взрослым по 2-4 грамма внутривенно и детям – 25-50 мг/кг, но не более 2 грамм) [29, 50, 68, 93]. Дальнейшее введение доз ЛП для взрослых и детей подбирается в зависимости от концентрации ионов магния в сыворотке крови и клинической симптоматики констатированного нарушения.

Антиаритмическое действие ЛП #Магния сульфат** [94, 95] основано на: препятствии поступлению ионов кальция через пресинаптическую мембрану; нарушении медленного входящего тока кальция в кардиомиоциты. При его введении необходим постоянный мониторинг ЭКГ показателей. Дальнейшее повторное введение ЛП #Магния сульфат** определяется его сывороточной концентрацией, клиническими эффектами препарата, которые оценивает врач [88]. При повышении магния в сыворотке крови более 2 ммоль/л (4 мэкв/л) ослабевают глубокие сухожильные рефлексы (коленный рефлекс), что может быть одним из диагностических критериев прекращения его введения. При введении ЛП #Магния сульфат** может наблюдаться артериальная гипотония, что несколько ограничивает его использование при острых отравлениях. При развитии пароксизмов желудочковой тахикардии, сопровождающихся острыми нарушениями гемодинамики, необходима экстренная электрическая кардиоверсия [67]. При констатированной у пациента гипомагниемии специалисту, оказывающему помощь пациенту с отравлением СГ, стоит рассмотреть, как показания гипомагниемия, так и противопоказания для его парентерального введения (тяжелая гипотензия и брадикардия; атриовентрикулярная блокада I-III степени, ХПН, ОПП) [29].

• Перед коррекцией нарушения калиевого баланса следует устранить недостаток магния (или проводить его параллельно) путем внутривенного введения ЛП: #Магния сульфат**, #Калия аспарагинат + Магния аспарагинат [49, 50].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: лекарственный препарат #Магния сульфат** (1 мл – 250 мг) вводится взрослым по 2 грамма (8 мл) внутривенно в течение 20-30 мин. и детям – 25-50 мг/кг, но не более 2 грамм) [29, 50, 68, 93]. Дальнейшее введение доз ЛП для взрослых и детей подбирается в зависимости от концентрации ионов магния в сыворотке крови и клинической симптоматики констатированного нарушения.

При сочетанном дефиците калия и магния применяют лекарственные препараты внутривенно с разведением в 5 % растворе Декстрозы**: #Калия аспарагинат + Магния аспарагинат взрослым 20 мл [35], детям 10-20 мл [49, 64]; #Калия аспарагинат + Магния аспарагинат взрослым в объеме 10 мл/час [35, 49]. Вводимые дозы лекарственных препаратов требуют контроль калия плазмы [35].

• Всем пациентам при констатации гипокалиемии на фоне острого отравления сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия необходимо провести ее коррекцию путем внутривенного введения ЛП Калия хлорид** [35, 49, 50].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: как правило, гипокалиемия при отравлении сердечными гликозидами чаще всего возникает на фоне длительного приема мочегонных препаратов [49]. При снижении уровня калия в сыворотке ниже 3,5 мэкв/л его дефицит составляет 200 мэкв и требует восполнения [50]. Гипокалиемию устраняют путем внутривенного введения раствора Калия хлорид** 0,5 %, который вводят со скоростью 1,5-2,5 мэкв/мин. в 10 % растворе Декстрозы** как у взрослых [35], так и у детей [49].

3.3.2. Коррекция брадиаритмии и нарушения проводимости

• Рекомендуется всем пациентам с целью коррекции выявленных нарушений ритма (наджелудочковые брадиаритмии) и проводимости (АВ блокада высокой степени) для увеличения частоты синусового ритма (ЧСС) и улучшения проводимости ввести внутривенно #Атропин** – взрослым в начальной дозе – 0,5-1-2 мг, повторное введение – каждые 3-5 мин. до максимальной дозы 3 мг; детям, внутривенно 0,02 мг/кг, но не менее 0,1 мг [29, 35, 49, 64, 100, 120]. При отсутствии эффективности от введенных максимальных доз ЛП #Атропин**, проявляющихся нарастанием выработки импульсов и усугублением АВ блокады, необходимо провести наружную электрическую кардиоверсию (дефибрилляцию) [35].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется всем пациентам с целью коррекции гемодинамических нарушений (шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность, синдром «низкого сердечного выброса», артериальная гипотензия) применять внутривенно лекарственный препарат группы С01СА Адренергические и дофаминергические средства – С01СА04 Допамин**,С01СА07 #Добутамин** [35, 50, 70, 82].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: дозу ЛП Допамин** внутривенно подбирать индивидуально для взрослых – 0,5-1,5-3,5-4-10-20 мкг/кг/мин., начиная с 0,5 мкг/кг/мин. до 5 мкг/кг/мин.(доза ЛП, стимулирующая дофаминергические рецепторы), с 5 мкг/кг/мин. до 15 мкг/кг/мин. (доза, стимулирующая адренергические рецепторы), с 15 мкг/кг/мин. до 25 мкг/кг/мин. (доза оказывает преимущественно норадренергическое действие) [35]; детям вводят внутривенно в дозе со скоростью 4-6 мкг/кг/мин., максимальная 10 мкг/кг/мин. [35, 49, 64]; С01СА07 Добутамин** вводят внутривенно взрослым в дозе 2,5-10 мкг/кг/мин. [50, 65], в отдельных случаях дозировка может составлять до 40 мкг/кг/мин. Детям вводят с титрованием дозы в зависимости от клинических данных в дозе 1-15 мкг на 1 кг массы тела в мин. [64, 119].

Доза 0,5-3 мкг/кг/мин. преимущественно действует на допаминовые рецепторы, вызывая расширение почечных, мезентериальных и мозговых сосудов; доза 2-10 мкг/кг/мин. стимулирует постсинаптические β₁-адренорецепторы, что вызывает положительный инотропный эффект и увеличение минутного объема крови – повышается систолическое артериальное давление и пульсовое давление; доза 10 мкг/кг/мин. и более приводит к стимуляции α₁-адренорецепторов, что сопровождается повышением ОПСС, ЧСС, повышение МОК и ОПСС приводит к увеличению систолического и диастолического артериального давления [35].

• Не рекомендуется при острых отравлениях сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия использование Эпинефрин**, Норэпинефрин**, Фенилэфрин** с целью лечения нарушений гемодинамики в связи с потенцированием токсического действия сердечных гликозидов на автоматизм и проводимость [29, 37, 44, 49].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется всем пациентам с целью коррекции выявленных нарушений проводимости (ПЖБ/АV-блокад II-III степени), для улучшения атриовентрикулярной проводимости и увеличения ЧСС: взрослым #Атропин** вводится внутривенно в начальной дозе – 0,5-1 мг, повторное введение – каждые 3-5 мин. до максимальной дозы 3 мг; #Допамин**вводится внутривенно в дозе 5-20 мкг/кг/мин., начиная с 5 мкг/кг/мин. и увеличение на 5 мкг/кг/мин. каждые 2 мин., внутривенно [35, 64, 65, 70, 82, 83]; детям #Атропин** вводится внутривенно из расчета 0,02 мг/кг (если ЧСС менее 60 уд/мин., 0,5 мг) [49, 64, 119]; #Допамин** вводится внутривенно в дозе 1-4 мкг/кг/мин. (достижение допаминомиметического рецепторного эффекта), 5-8 мкг/кг/мин. (достижение β-адреномиметического рецепторного эффекта), 10 мкг/кг/мин. (достижение α-адреномиметического рецепторного эффекта) [49, 64, 119].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: лечение брадикардии, связанной с ПЖБ, начинается с медикаментозной терапии. Лекарственный препарат #Атропин** наиболее эффективен при ПЖБ на уровне ПЖУ и при брадикардиях. Из-за короткой продолжительности действия ЛП #Атропин** обычно используется как «начальный» лекарственный препарат перед более длительной терапией, такой как применение бета-адренергического препарата или чреспищеводной электрокардиостимуляцией [29, 35, 49].

• Рекомендуется всем пациентам, у которых: 1) на фоне введения лекарственных препаратов Атропин**, Допамин** отсутствует нормализация сердечного ритма, имеется остановка синусового узла и редкий замещающий ритм, (имеется рефрактерность к медикаментозной терапии); 2) имеется ПЖБ/АV-блокад II-III степени, сопровождающаяся брадикардией и снижением АД, проведение заместительной чреспищеводной электрокардиостимуляции [5, 29, 35, 49, 96].

УДД – 5, УУР – С.

• Не рекомендуется использовать препараты, содержащие магний у пациентов с констатированной брадикардией и атриовентрикулярной блокадой [35, 49, 65].

УДД – 5, УУР – С.

3.3.3. Коррекция фибрилляции предсердий

• Рекомендуется взрослым пациентам с фибрилляцией предсердий восстановление синусового ритма. В случае планирования кардиоверсии всем пациентам, которые не получают антикоагулянты, начать терапию антитромбическим средством Эноксапарином натрия** или Гепарином натрия** в дозах, одобренных для лечения венозного тромбоза. При планировании проведения кардиоверсии необходимо использовать алгоритм антитромботической поддержки представленный в Клинических рекомендациях – «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых» таблицы П2 приложения Б, а при применении лечебных доз гепарина и его производных необходимо руководствоваться данными изложенными в таблице П5 приложения Г2 [69] или ПОАК [104-105].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: всем пациентам перед назначением антитромботической терапии оценивать риск кровотечения, выявлять немодифицируемые и модифицируемые факторы риска кровотечения [66]; для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий) всем взрослым пациентам необходимо проводить профилактику инсульта и системной тромбоэмболии при констатации фибрилляции предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, используя шкалы CHA DS-VASc [66]; при констатации трепетания предсердий с целью восстановления ритма при планировании кардиоверсии необходимо проведение антикоагулянтной терапии по схеме, как и у пациентов с ФП [66]; взрослым пациентам с фибрилляцией и трепетанием предсердий придерживаться стратегии антиаритмической медикаментозной терапии, изложенной в соответствующих клинических рекомендациях: Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых ID382_1 [69]; коррекцию фибрилляции предсердий у детей проводить с учетом этапов оказания антиаритмической терапии [97]; патофизиологическим механизмом, формирующим изменение электрических процессов, проявляющихся фибрилляцией предсердий, является экзогенная интоксикация сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия [28, 49, 97].

3.3.4. Коррекция желудочковой тахикардии (тахиаритмии) и фибрилляции желудочков

• Рекомендуется всем пациентам с целью коррекции желудочковой тахикардии (тахиаритмии) и фибрилляции желудочков (данные нарушения возникают в результате сенсибилизации токсическими веществами миокарда к действию катехоламинов) провести наружную электрическую кардиоверсию (дефибрилляцию) [35, 49, 67, 119].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется всем пациентам с целью купирования желудочковых тахиаритмий (желудочковых экстрасистол) использовать лекарственные препараты, снижающие автоматизм желудочков без замедления проведения по АВ-соединению [29, 35, 49, 67].

Комментарии: лекарственный препарат #Лидокаин**, группы «Антиаритмические препараты I и III классов» – Антиаритмический препарат Ib класса [4], необходимо использовать взрослым в болюсной дозе 1-2 мг/кг массы тела. Поддерживающая терапия – 1-4 мг в минуту на физиологическом растворе (или 20-50 мкг/кг/мин.) [35, 67], детям вводят болюсно – 1 мг/кг с последующим введением по 0,5-0,75 мг/кг каждые 5 минут до достижения желаемого фармакологического эффекта [49]. Суммарная доза должна составлять до 5 мг/кг [49]. После введения указанной болюсной дозы, при наличии положительного эффекта, препарат может быть назначен в поддерживающих дозах до 15 мкг/кг/мин. [49]. Лидокаин** является единственным препаратом, регламентированным при развитии ЖТ вследствие интоксикации сердечными гликозидами. В отличии от других ЛП используемых для купирования пароксизмов желудочковой тахикардии ЛП Лидокаин ** в указанных дозах значимо не влияет на анализируемые интервалы ЭКГ (может наблюдаться только сокращение QTc). Введение ЛП #Лидокаин** может сопровождаться собственными токсическими эффектами – депрессия ЦНС, судорожный приступ, увеличение интервала P-R, комплекса QRS и укорочением Q-T [49].

Алгоритм купирования пароксизмов ЖТ представлен в Клинических рекомендациях «Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть» (ID 569), таблица А3.2 «Лекарственные препараты для купирования пароксизмов ЖТ у взрослых» [67].

При мерцании предсердий ЛП Лидокаин** неэффективен [50].

3.3.5. Антидотная терапия

Первичный кардиотоксический эффект или избирательная миокардиальная токсичность при острых отравлениях сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия проявляется влиянием токсикантов на хроно-, дромо-, инотропную функции сердца (угнетение автоматизма – синусовая брадиаритмия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, тахиаритмия предсердная и желудочковая (несинусовая) фибрилляция желудочков, асистолия; блокада проведения – AВ-блокада I-II-III степени, полная AV блокада; снижение сократительной функции – гипоксемия, нарушения проницаемости клеточной мембраны для электролитов, гипоксия)и тонуса сосудов – гипотензия. Гипокалиемия усиливает токсические фармакологические эффекты СГ. Гиперкалиемия способствует возникновению нарушений ритма, блокад проведения, асистолии.

• Рекомендуется всем пациентам взрослым и детям при остром отравлении сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия в качестве патогенетической терапии и профилактики первичного кардиотоксического эффекта, параллельно с введением препаратов, нормализующими функцию кардио- и гемодинамики, использовать препараты, обладающие универсальным мембраностабилизирующим действием [28, 49, 64].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: лекарственный препарат фармакологической группы V03AB Антидоты – Димеркаптопропансульфонат натрия** (5 % раствор для внутримышечного и подкожного введения, 1 мл препарата содержит 50 мг препарата). Препарат вводится в первые два дня при дигиталисной интоксикации внутримышечно взрослым в разовой дозе 250-500 мг (5-10 мл 5 % раствора) 3-4 раз в сутки, последующее введение 1-2 раза в сутки до прекращения кардиотоксического действия [100]; детям 1 мл 5 % раствора на 10 кг веса внутримышечно в токсикогенный период до купирования кардиотоксического эффекта (в первые 2 дня – 3 раз в сутки, последующие дни 1-2 раза в сутки) [49].

• Рекомендуется всем пациентам при остром отравлении сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия использование кортикостероидов системного действия с целью мембраностабилизации кардиомиоцитов и уменьшения кардиотоксического эффекта токсикантов [35, 64, 100, 101].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: лекарственный препарат фармакологической группы Н02 Кортикостероиды системного действия Н02AВ06 #Преднизолон** (раствор 30 мг/мл) вводится внутривенно в дозе 90 мг [35], при шоковых состояниях у взрослых внутривенно или внутримышечно 90-120 мг, суточная доза 300-390 мг; детям от 2 до 12 месяцев вводят из расчета 2-3 мг/кг, от 1 до 14 лет – 1-2 мг/кг, при необходимости повторное введение в указанных дозах через 30 минут [64].

При выборе лекарственного препарата с целью мембраностабилизации кардиомиоцитов и уменьшения кардиотоксичности врачу необходимо оценить показания и противопоказания, указанные в инструкциях по использованию лекарственных препаратов (раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).

3.3.6. Воздержаться от применения

• Не рекомендуется всем пациентам с острым отравлением сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия использование антиаритмических средств – ЛП IA Прокаинамид**; IC – Флекаинид, Пропафенон** [28, 35].

УДД – 5, УУР – С.

• Не рекомендуется всем пациентам с острым отравлением сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия использование ЛП содержащих соли кальция [28, 29, 35].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: в случае гиперкалиемии другой этиологии введение кальция, оказывает хороший клинический эффект, однако, в случае отравления СГ использование солей кальция является опасным так как, у пациентов уже повышена его внутриклеточная концентрация [29] и его введение может привести к развитию токсических эффектов, возникновению фибрилляции желудочков [49].

3.3.7. Детоксикация

• Рекомендовано для использования всем пациентам с целью усиления естественной детоксикации: промывание желудка (повторное), как при клинической симптоматике острого отравления, так и при подозрении на острое отравление сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия, когда в анамнезе заболевания имеется факт их приема [25, 26, 28, 29, 35, 49, 100].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: промывание желудка проводится при любых сроках экспозиции токсикантов (энтерогепатическая циркуляция дигоксина и дигитоксина) [35, 49];

промывание желудка проводится при отсутствии у пациента жизнеопасных нарушений сердечного ритма, так как данная медицинская техника может вызвать вагусное действие – провоцировать развитие брадикардии, фибрилляции желудочков и асистолии (особенно у детей) [25, 26, 64, 119].

• Рекомендуется после промывания желудка проведение гастроинтестинальной сорбции – введение лекарственных препаратов группы А07В Кишечные адсорбенты – Полиметилсилоксана полигидрат, Кремния диоксид коллоидный; А07ВА Препараты угля (Активированный уголь); A07BC Другие кишечные адсорбенты (Лигнин гидролизный) [25, 26, 29, 35, 39, 49, 93, 100, 119].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: гастроинтестинальная сорбция основана на свойствах кишечных адсорбентов, предназначенных для энтерального введения, связывать токсические вещества. Медицинская техника основана на пероральном или зондовом введении в желудок или кишечник (после интубации кишечника) кишечных адсорбентов.

Лекарственный препарат А07ВА01 #Активированный уголь используют для гастроинтестинальной сорбции в виде взвеси таблеток – 0,5-1 грамм на 1 кг массы тела взрослым [25, 26, 29, 35, 101]. Детям вводят 1 грамм на кг массы тела до 5 лет (масса до 20 кг) и 0,5-1 грамм на 1 кг массы тела детям старше 5 лет (масса более 20 кг) в два – три приема [28]. Последующее (для максимального эффекта энтеросорбции) введение препарата детям проводится из расчета 12 грамм в час или с интервалами через 2-6 часов (0,25-0,5 грамм на килограмм массы тела) [29, 49, 64, 119]. Длительность использования Активированного угля (и других A07В Кишечные адсорбенты; А07ВС Другие кишечные адсорбенты) определяется индивидуально и зависит от динамики клинических проявлений.

Лекарственный препарат Полиметилсилоксана полигидрат (гидрогель, паста) с пористой структурой, который обладает избирательным сорбционным действием по механизму молекулярной адсорбции к среднемолекулярным токсическим метаболитам и по механизму осаждения в геле поглощает высокомолекулярные токсины. Используется в качестве лекарственного средства – энтеросорбента, который применяется для связывания и выведения из желудочно-кишечного тракта токсических веществ. Полиметилсилоксана полигидрат не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Взрослым назначают 15 г – 22,5 г (1-1,5 столовой ложки) 3 раза в сутки. Суточная доза 45-67,5 грамм. Детям в возрасте от 5 до 14 лет назначают 10 грамм (1 десертная ложка) 3 раза в сутки. Суточная доза 30 грамм. Детям с 14 лет доза препарата аналогична взрослым. Детям в возрасте до 5 лет назначают 5 грамм (1 чайная ложка) 3 раза в сутки. Суточная доза 15 грамм (до 22,5 грамм). Продолжительность лечения при острых отравлениях от 3 до 5 дней [25, 26].

Лекарственный препарат группы А07ВС Лигнин гидролизный является природным энтеросорбентом, состоящим из продуктов гидролиза компонентов древесины который обладает неспецифическим дезинтоксикационным действием [102, 103] и используется у взрослых и детей при поступлении токсикантов [11, 106]. С целью энтеросорбции и прерывания энтерогепатической циркуляции токсинов содержимое пакета препарата Лигнин гидролизный разводится в 50-100 мл воды и принимается перорально или вводится через зонд. Средняя доза для детей 0,5-1 грамм на 1 кг массы тела, детям старше 7 лет доза как у взрослых [28]; для взрослых используют дозу 0,5-1 грамм на кг массы тела [35, 106] в 3-4 приема.

• Рекомендовано при отравлениях средней тяжести и тяжелых с целью усиления естественной детоксикации (очищения кишечника) использовать кишечный лаваж как метод детоксикации [100, 101].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: кишечный лаваж позволяет удалить невсосавшийся токсикант, поступающий в кишечник [100, 101].

• Рекомендовано учитывая поступившее токсическое вещество, врачу-специалисту оценить необходимость проведения форсированного диуреза с целью ускоренного выделения из организма водорастворимых токсических веществ [29, 49, 106].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: форсированный диурез является методом детоксикации, основанном на применении лекарственных препаратов, способствующих возрастанию диуреза, и проводится в три этапа – предварительно проводят компенсацию гиповолемии путем внутривенного введения инфузионных растворов групп В05ВВ01 – Электролиты; В05ВВ02 – Электролиты в комбинации с углеводами с последующим введением лекарственного препарата С03СА01 #Фуросемид** в дозе 100-150 мг взрослым [106], детям – 1-3 мг/кг внутривенно [100, 119] и дальнейшим введением растворов групп В05ВВ01 – Электролиты; В05ВВ02 – Электролиты в комбинации с углеводами [106].

Форсированный диурез не ускоряют элиминацию дигоксина из-за большого объема его распределения (4-10 л/кг) [29]. Форсированный диурез малоэффективен при отравлении СГ [49].

При использовании метода необходимо учитывать объем распределения токсического вещества [29]. Использование форсированного диуреза способствует снижению гиперкалиемии [49].

• Рекомендуется проведение диализно-фильтрационных методов детоксикации – гемосорбция, гемодиализ – у пациентов с отравлением сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия с учетом количества поступившего токсического вещества [29, 35, 93, 100].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: диализно-фильтрационные методы детоксикации не ускоряют элиминацию дигоксина** из-за большого объема его распределения [29, 35]. При отравлении ЛП Дигоксин** с экспозицией более 4-6 часов только 1 % токсиканта находится в плазме и около 25 % связан с белками плазмы [35]. Гемодиализ устраняет гиперкалиемию, возникающую при отравлении СГ [35].

3.3.8. Лечение нарушений функции желудочно-кишечного тракта и других органов

• Рекомендуется при остром отравлении сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия, сопровождающихся нарушениями функций желудочно-кишечного тракта, использование симптоматической терапии [49, 100, 101, 119].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: с целью уменьшения клинических проявлений острого токсического гастроэнтерита (симптомов – тошноты и рвоты), ускорения пассажа содержимого желудка и кишечника при энтеросорбции необходимо парентеральное введение лекарственного препарата из группы А03F Стимуляторы моторики ЖКТ А03FА01 #Метоклопрамид** внутривенное введение взрослым 10-20 мг, детям – 0,1 мг/кг [35, 49, 119].

3.3.9. Лечение нарушений дыхания

• Рекомендуется у пациентов с острым отравлением сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия, осложненным развитием острой дыхательной недостаточности, проведение терапии, направленной на адекватное лечение основного и/или сопутствующего заболеваний, приведших к возникновению острой респираторной недостаточности; восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей (санация трахеобронхиального дерева, введение воздуховода, интубация трахеи и ИВЛ); обеспечение адекватного газообмена (различные варианты респираторной поддержки, включая проведение искусственной вентиляции легких) [28, 35, 84, 100].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: основной целью респираторной поддержки при вентиляционной недостаточности является протезирование утраченного или резко ослабленного собственного дыхания, вследствие нарушения функции дыхательного центра на фоне выраженной гипотензии или других патологических состояний приводящих к угнетению или ослаблению чувствительности центральных хеморецепторов, что вызывает гиповентиляцию, которая сопровождается гиперкапнией, гипоксемией [28, 35, 70, 82, 84, 100].

• Рекомендовано у пациентов с острым отравлением сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия при респираторной недостаточности интубация трахеи и проведение ИВЛ [82, 129].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется при остром отравлении сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия, осложненных развитием пневмонии [35], применение антибактериальной, симптоматической терапии, физиотерапии, в том числе физиохимиогемотерапии до клинического выздоровления, подтвержденного рентгенологическим исследованием легких [111].

УДД – 5, УУР – С.

3.3.10. Коррекция нарушений гомеостаза

• Рекомендуется при остром отравлении сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия, сопровождающихся нарушениями водно-электролитного баланса, проводить коррекцию нарушений лекарственными препаратами из групп: «Растворы для внутривенного введения», «Кровезаменителями и перфузионные растворы» под контролем ЧСС, АД, ЦВД, гематокрита, концентрации гемоглобина, электролитов и диуреза с учетом результатов лабораторных исследований, отражающих дисэлектролитемию [25, 26, 28, 35, 100].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется при остром отравлении сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия с целью детоксикации и нормализации энергетического обмена (активация гликолиза, противогипоксический антиоксидантный эффект) использовать #Меглюмина натрия сукцинат** [35].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий: наиболее клинически значимым (учитывая патогенез отравления) является лекарственный препарат #Меглюмина натрия сукцинат** (1,5 %), внутривенно капельно 400-800 мл два раза в сутки для взрослых; детям старше одного года вводят двухкратно по 200 мл внутривенно капельно [35].

• Рекомендуется при остром отравлении сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия у взрослых и детей с целью профилактики и лечения гиповолемии (абсолютной, относительной), гипотензии, а также проведения острой нормоволемической гемодилюции, введение препаратов группы В05 – Кровезаменители и перфузионные растворы [28, 35, 49, 100, 119].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется при остром отравлении сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия использовать парентеральное введение (внутривенное болюсное или внутримышечное) препаратов группы С03 – Диуретики, С03С – «Петлевые» диуретики; с целью стимуляции диуреза и коррекции гиперкалиемии [35, 49, 100, 101, 106, 119].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарий: с учетом представленной клинической цели наиболее фармакологически оправданным является лекарственный препарат С03СА01 – #Фуросемид** вводится внутривенно и внутримышечно. Скорость внутривенного введения не должна превышать 4 мг в минуту. У пациентов с тяжелым почечным повреждением (с концентрацией креатинина в сыворотке > 5 мг/дл) используется внутривенное введение препарата со скоростью, не превышающей 25 мг в минуту. Для разведения можно использовать 0,9 % раствор натрия хлорида**. Разведенный раствор препарата должен применяться незамедлительно. Рекомендованная доза для взрослых с целью коррекции гиперкалиемии – 40-80 мг внутривенно после инфузионной терапии [35];с целью диуретического действия разовая доза составляет 100-150 мг [100, 106]; у детей – 1-3 мг/кг (внутримышечно, внутривенно) [100, 119].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется взрослым пациентам с целью достижения антигипоксического и антиоксидантного, цитопротекторного действия, при развитии токсической и гипоксической энцефалопатии после оценки статуса пациента назначить лекарственный препарат из группы N07XX Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы (Инозин + никотинамид + рибофлавин + янтарная кислота**) [35, 109].

УДД – 5, УУР – С.

Комментарии: препарат вводится внутривенно капельно по 10 мл два раза в сутки в разведении на 100-200 мл 20 % Декстрозы**, как опция нейрометаболической терапии [109], с интервалом 8-12 часов в течение 5 дней; 20 мл капельно на 200 мл 5 или 10 % раствора Декстрозы** при острых отравлениях, сопровождающихся токсической и гипоксической энцефалопатией, комой [35, 110]. Скорость введения 3-4 мл/мин.

• Рекомендуется при остром отравлении сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия тяжелой степени, осложненном развитием пневмонии, использовать назначение антибактериальных препаратов системного действия [107]. Информация о лечении пневмонии у взрослых и детей представлена в соответствующих клинических рекомендациях [108, 125].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется при остром отравлении сердечными гликозидами и препаратами аналогичного действия с целью коррекции возникших нарушений функций почек [113] (острое повреждение почек) терапия нарушений проводится согласно соответствующим клиническим рекомендациям [112].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано у пациентов при нарушении уровня сознания до сопора и комы или при проведении ИВЛ, назначение нутриционной поддержки: энтеральное зондовое питание [28, 115, 127]; парентеральное питание – лекарственные препараты группы В05ВА – Аминокислоты, Жировые эмульсии, Углеводы, Белковые гидролизаты [82, 127].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендовано у пациентов с развившейся гипоксемией и гипоксией использование оксигенотерапии и проведения ГБО [100].

УДД – 5, УУР – С.

• Рекомендуется на момент выписки из медицинской организации (стационара) провести оценку показателей гомеостаза на фоне проведенной терапии [25, 26, 27].

УДД – 5, УУР – С.