Коклюш у детей

3. Лечение

Диета пациенту с коклюшем назначается в соответствии с возрастом, его соматическим статусом и наличием сопутствующих заболеваний/состояний.

Цели лечения:

• эрадикация возбудителя;

• купирование приступов судорожного кашля;

• предупреждение развития осложнений или их лечение, в том числе угрожающих жизни (апноэ, коклюшная энцефалопатия, включающая гипоксический отек мозга и внутричерепные кровоизлияния).

Методы медикаментозного лечения:

- средства этиотропной терапии, направленные на эрадикацию возбудителя;

- средства патогенетической терапии, направленные на купирование патологического очага возбуждения с приступами судорожного кашля;

- средства симптоматической терапии;

- средства, направленные на повышение иммунологической реактивности организма.

3.1 Консервативное лечение

Этиотропная терапия

• Рекомендуется всем пациентам с коклюшем назначать антибактериальные препараты системного действия с целью эрадикации возбудителя из группы макролидов или пенициллинов широкого спектра действия [1-3,4,5,9-11,18,23,34,36-42,78-81].

- Азитромицин** (J01FA10) в суспензии (100 мг/5 мл) применяют внутрь 1 раз в сутки в разовой дозе у детей (старше 6 мес.) с массой тела от 5.0 кг – 2,5 мл суспензии (50 мг азитромицина**), 6 кг – 3.0 мл (60 мг азитромицина**) 7,0 кг – 3,5 мл (70 мг азитромицина**, 8 кг – 4,0 мл (80 мг азитромицина**), 9 0 кг – 4,5 мл (90 мг азитромицина**), 10 кг – 5 мл (100 мг азитромицина**).

- Азитромицин** (200 мг/5) мл в суспензии применяют внутрь 1 раз в сутки в разовой дозе у детей с массой тела 10-14 кг – 2,5 мл суспензии (100 мг азитромицина**), 15-24 кг – 5,0 мл (200 мг азитромицина**), 25-34 кг – 7,5 мл (300 мг азитромицина**), 35-44 кг – 10 мл (400 мг азитромицина**), 45 и более кг – 12,5 мл (500 мг азитромицина**), что соответствует дозе взрослых.   

- Рекомендованная доза азитромицина** (у детей старше 6 мес.) – 10 мг/кг/сут. в один прием в течение 5 дней [79-81].

- Эритромицин (J01FA01) рекомендован внутрь в разовой дозе 10-15 мг/кг каждые 8 часов, не более 2 грамм в сутки, в течение 14 дней [79-81].  

-  #Кларитромицин** (J01FA09) (перорально) у детей старше 1 месяца из расчета 7,5 мг/кг два раза в день, не более 1 г в сутки, в течение 7-14 дней [79-81].

- #Пиперациллин-тазобактам (J01CR05)– рекомендовано внутривенное введение детям с коклюшем тяжелой степени тяжести, в том числе, младше 2 месяцев жизни. Рекомендованная разовая доза 40-50 мг/кг каждые 8 часов в течение 1-2 недель. Терапия эффективна при сочетанной инфекции с Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis [79-81].

- #Цефоперазон-сульбактам** (J01DD62) в дозе 50-60 мг/кг внутривенно каждые 12 часов в течение 1-2 недель. Рекомендовано введение детям с коклюшем тяжелой степени тяжести.

- Возможно назначение цефотаксима**, цефтриаксона**, ампициллина** и амоксициллина** (дозировки согласно инструкции) [79-81].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: всем пациентам с коклюшем в качестве антибактериальных препаратов системного действия в первую очередь назначаются: #азитромицин**, #кларитромицин**, эритромицин. При непереносимости макролидов назначаются пенициллины широкого спектра действия или цефалоспорины 3 поколения. Антибактериальная терапия рекомендована для лечения коклюша с целью эрадикации возбудителя у пациентов первого года жизни, обратившихся за медицинской помощью в течение 6 недель от начала заболевания, пациентам других возрастных категорий, обратившихся в течение 3 недель от начала заболевания. Антибактериальная терапия уменьшает колонизацию B.pertussis и контагиозность коклюша, что особенно актуально в ранние сроки заболевания, однако не влияет на выраженность и длительность симптомов заболевания (в частности, приступообразного судорожного кашля). Назначение антибактериальной терапии вне зависимости от сроков заболевания рекомендовано пациентам с бронхолегочными осложнениями, вызванными вторичной бактериальной флорой, и наличием сопутствующих хронических заболеваний легких.

• Рекомендовано в очагах коклюша бессимптомным носителям проводить антибактериальную терапию (предпочтительно макролидами) только в случаях тесного контакта с детьми групп риска тяжелого течения  коклюша и по эпидемическим показаниям для профилактики инфицирования детей из групп риска [79,80].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: к группам риска развития коклюша тяжелой степени тяжести относятся [53,79]: 1. Младенцы моложе 3-х месяцев, 2. Не привитые младенцы или не получившие полный первичный вакцинальный комплекс; 3. Недоношенные дети или новорожденные с низкой массой тела при рождении или оценкой по шкале Апгар менее 8; 4. Тяжелые врожденные заболевания сердца; 5. Лейкоцитоз более 20*10⁹/л за счет лимфоцитоза более 10*10⁹/л. 6. Апноэ и цианоз в дебюте заболевания; 7. Ко-инфекция или сопутствующая пневмония. 

Патогенетическая и симптоматическая терапия

• Рекомендуется применение противокашлевых препаратов, кроме комбинаций с отхаркивающими средствами R05D (противокашлевых лекарственных средств центрального действия) пациентам со спазматическим кашлем для облегчения  приступов кашля [37,39,43-45].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: противокашлевые препараты центрального действия (противокашлевые препараты, кроме комбинаций с отхаркивающими средствами) на основе бутамирата (R05DB13)  назначаются в каплях с 2-х месяцев  возрастных дозировках, в каплях, сиропе, таблетках с модифицированным высвобождение) согласно инструкции. 

• Пациентам при наличии обильной, вязкой трудноотделяемой мокроты с целью облегчения ее отхождения рекомендуется применение лекарственных средств с муколитическим действием (муколитические препараты) (амброксол**) (R05CB06) [37,39,44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: лекарственные средства с муколитическим эффектом (муколитические препараты) будут способствовать лучшему отхождению мокроты. Назначаются в соответствии с инструкцией к применению.

• Не рекомендуется одновременное применение противокашлевых и муколитических средств (противокашлевые препараты в комбинации с муколитиками) в связи с подавлением кашлевого рефлекса и нарушением отхождения мокроты [37,39,44].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

• Рекомендуется оксигенотерапия при среднетяжелых, тяжелых и осложненных формах коклюша при выявлении дыхательных расстройств, коклюшной энцефалопатии или поражения нижних дыхательных путей для профилактики и коррекции гипоксии [36-39,50,54,55,79].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: оксигенотерапия проводится в кислородной палатке или с помощью маски кислородно-воздушной смесью, в которой чистый кислород составляет не более 40%. Гипоксия часто ассоциирована с приступами пароксизмального кашля и приводит к брадикардии. Показанием к назначению кислорода являются следующие признаки: бледность, цианоз, брадикардия, снижение сатурации менее 93%, в том числе, во время кашлевого пароксизма. В случае остановки дыхания у пациента следует как можно быстрее добиться восстановления нормальных дыхательных движений путем ритмичного надавливания руками на грудную клетку и применения искусственного дыхания с использованием ручных респираторов. При повторных задержках дыхания или развитии остановки дыхания (более 30 сек.) ребенка следует перевести в отделение реанимации и интенсивной терапии.

• Рекомендована консультация врача-анестезиолога-реаниматолога (осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный) с целью перевода ребенка в отделение реанимации и интенсивной терапии при наличии или появлении у больного признаков тяжелого коклюша и его специфических осложнений, угрожающих жизни [54,55].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: признаками утяжеления состояния и развития отека мозга являются: судороги, нарушение ритма дыхания (апноэ), выбухание и пульсация большого родничка, любая степень угнетения сознания, изменения ритма мочеиспусканий и нарастание отечного синдрома, поражение нижних дыхательных путей, одышка, цианоз лица при кашле).

• Рекомендуется при коклюше тяжелой степени тяжести, осложненном отеком головного мозга и нарушениями ритма дыхания, применение кортикостероидов системного действия с целью стабилизации состояния [1,2,35,37,38,82,83,87,88,89].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендуется при коклюше тяжелой степени тяжести, осложненном отеком головного мозга и нарушениями ритма дыхания, применение кортикостероидов системного действия с целью стабилизации состояния. При коклюшной энцефалопатии, обусловленной развитием гипоксического отека головного мозга (судороги, угнетение сознания), в случаях нарушениях ритма дыхания, при наличии разлитого цианоза лица при приступах кашля у детей первых месяцев жизни: #гидрокортизон** (в дозах 5–7 мг на 1 кг массы тела ребенка в течение 3 дней), преднизолон** или дексаметазон**. Длительность курса 2-3-5 дней, не более 7-9 дней [88].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 4).

• Рекомендуется пациентам с коклюшем при развитии судорог на фоне коклюшной энцефалопатии с целью их купирования назначение препаратов бензодиазепинов (производных бензодиазепина). #Диазепам** вводится внутривенно или внутримышечно (в 2 мл раствора содержится 10 мг препарата) в разовой дозе 0,25 мг/кг; возможно применение 2 раза в сутки. Суточная доза #диазепама** не более 5 мг для детей до 5 лет; 20 мг — для детей 6—12 лет и 40 мг — для детей старше 12 лет при развитии судорожного синдрома на фоне коклюшной энцефалопатии в качестве противосудорожного, миорелаксирующего, седативного средства. #Диазепам** назначают внутримышечно или внутривенно согласно инструкции [47].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: назначают и другие противосудорожные препараты (противоэпилептические препараты) по назначению врача-анестезиолога-реаниматолога или врача-невролога [2,38,40,47-49]. 

• Рекомендуется при тяжелой степени тяжести коклюша назначение детям раннего возраста фенобарбитала ** (для детей с 3 лет) для уменьшения гипоксии головного мозга [1,37,38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: назначение препаратов фенобарбитала** при среднетяжелой и тяжелой степени тяжести коклюша у детей раннего возраста показано как средства, уменьшающего потребность головного мозга в кислороде, обладающего антигипоксическим, седативным, противосудорожным эффектом.

3.2 Хирургическое лечение

Не показано.

3.3 Иное лечение

• При затруднении откашливания секрета пациентам с коклюшем рекомендовано отсасывание слизи из верхних дыхательных путей с применением электроотсоса с целью санации дыхательных путей [37,38,93].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: рекомендуется плановое (2-3 раза в день) или по показаниям удаление из верхних дыхательных путей при их обильном выделении и отсутствии самостоятельной эвакуации, что преимущественно отмечается у детей первого года жизни.

• Рекомендуется пациентам с коклюшем, имеющим сочетанную острую респираторную вирусную инфекцию, терапия противовирусными препаратами системного действия или  иммуностимуляторы (Интерферона альфа 2b **, Меглюмина акридонацетат  (у детей с 4 лет), Анаферон детский (Антитела к гамма-интерферону афинно очищенные (у детей старше 1 мес.), Эргоферон (Антитела к гамма-интерферону афинно очищенные, антитела к гистамину афинно очищенные, антитела к CD4 афинно очищенные) у детей старше 6 мес.) с целью лечения микст-инфекции [1,2,37,46,61].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарии: при наслоении ОРВИ у пациентов с коклюшем усугубляется тяжесть заболевания (отмечается повышение температуры, учащаются и утяжеляются приступы кашля, возрастает риск развития коклюшной энцефалопатии бронхолегочных осложнений), что требует назначения противовирусных  препаратов системного действия или иммуностимуляторов.