Кариес зубов у детей

3. Лечение

3.1 «Консервативное лечение»

Общие принципы

Принципы лечения пациентов детского возраста с кариесом временных и постоянных зубов предусматривают одновременное решение нескольких задач:

- устранение факторов, обусловливающих процесс деминерализации;

- предупреждение дальнейшего развития патологического кариозного процесса;

- сохранение по мере возможности здоровых твердых тканей зуба, при необходимости иссечение патологически измененных тканей с последующим восстановлением коронки зуба;

- предупреждение развития патологических процессов и осложнений кариеса (пульпита и периодонтита);

- повышение качества жизни пациентов [9, 32].

Лечение проводится для каждого пораженного кариесом зуба независимо от степени поражения и проведенного лечения других зубов. Процесс лечения завершается рекомендациями пациенту по срокам повторного обращения и профилактике.

Консервативное лечение кариеса у пациентов детского возраста направлено на:

- повышение резистентности эмали к развитию кариеса;

- активацию процессов реминерализации в эмали;

- ускорение созревания эмали зуба, в том числе в области фиссур [1].

- восстановление структуры эмали у пациентов с симптомами "белого пятна для предотвращения дальнейшего развития кариеса [9, 32].

3.1.1. Реминерализирующая терапия

• Реминерализирующая терапия (местное применение реминерализующих препаратов в области зуба – A11.07.024) рекомендуется при лечении пациентов детского возраста с кариесом эмали и приостановившимся кариесом зубов, а также для ускорения процессов созревания твердых тканей зубов у детей с незаконченными процессами минерализации. Данный метод лечения включает применение препаратов, содержащих кальций и фосфаты (гели, растворы, кремы) [33, 34, 35, 36].

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Терапия препаратами кальция и фосфата при наличии симптомов кариеса эмали и приостановившегося кариеса является наиболее целесообразной с точки зрения этиологии и патогенеза кариеса.

Рекомендуется применение кальций-фосфатсодержащих препаратов в кабинетных (условиях стоматологического кабинета) и домашних условиях:

А). Кабинетная процедура. Нанесение геля осуществляется в стоматологическом кабинете. Методика: очищение зубов от налета, изоляция от ротовой жидкости, высушивание, аппликация препарата в течение 10-15 минут. Рекомендации: не принимать пищу в течение 1 часа. Курс лечения 10-15 процедур. Сроки и кратность назначения процедур индивидуальны и регламентируются врачом.

Б). Применение реминерализирующего геля в домашних условиях. Чистка зубов, аппликация геля в индивидуально изготовленных каппах на зубы в течение 10-15 минут 2 раза в день в течение 30 дней.

Перед началом лечения при наличии шероховатых поверхностей проводят сошлифовывание твердых тканей зуба (А16.07.082) до гладкой поверхности.

Через месяц после начала реминерализирующей терапии (местное применение реминерализующих препаратов в области зуба – A11.07.024) необходимо провести стоматологическое обследование ребенка для оценки достигнутого результата [1].

3.1.2. Фторирование твердых тканей зубов

• Рекомендуется проводить фторирование твердых тканей зубов (глубокое фторирование эмали зуба) (A11.07.012) пациентам детского возраста с кариесом зубов. Данный метод используется для профилактики кариеса и лечения начальных кариозных поражений: (кариес эмали и приостановившийся кариес зубов) [37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44].

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий. Фторирование твердых тканей зубов препаратами, содержащими фториды (лак фторидосодержащий) обеспечивает пролонгированное воздействие фторидов на эмаль зуба. Лаки фторидсодержащие, гели, пенки образуют прилегающую к эмали пленку, остающуюся на зубах в течение нескольких часов, а в фиссурах, щелях и микропространствах – несколько дней и даже недель [45].

Методика применения: очищение зубов от налета, изоляция от ротовой жидкости, высушивание зубов, нанесение лака, высушивание лака в течение 4-5 минут. Процедуру фторирования проводят с кратностью от одного до восьми раз в год в зависимости от уровня активности кариеса зубов и риска его развития [1,46, 47, 48].

3.1.4. Методика импрегнации (метод серебрения).

• Методика импрегнации очага поражения препаратами, содержащими соединения серебра (применение метода серебрения зуба) (А11.07.023) рекомендуется при лечении начальных форм кариеса (кариес эмали) временных зубов у детей. Цель серебрения эмали: задержка роста или гибель кариесогенных микроорганизмов. Восстановленное серебро оказывает не только бактерицидное действие, но и обтурирует эмалевые поры в очагах деминерализации, способствуя стабилизации кариозного процесса [49, 50, 51, Gao SS52].

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии. Метод серебрения является методом выбора при лечении начальных форм кариеса временных зубов у детей. Метод серебрения не рекомендуется применять при лечении начальных кариозных поражений в постоянных зубах у детей.

Методика. Очищенный от налета очаг поражения тушируют микробрашем, смоченным препаратом, содержащим фторид серебра, в течение 30-40 сек. Применяются препараты, основным действующим компонентом которых является комплексная соль – аминофторидсеребра (Ag(NH3)2F). Курс 2-3 процедуры через 7-10 дней каждые 6 месяцев. Необходимо до проведения процедуры предупредить родителей о потемнении обработанных кариозных очагов. Дети с кариесом эмали временных зубов, у которых применялся метод серебрения, должны посещать специалиста один раз в три месяца для наблюдения [1, 53, 54].

Метод инфильтрации кариеса является методом выбора при лечении начальных форм кариеса у пациентов детского возраста, применяется для минимально инвазивного лечения кариеса в стадии пятна на апроксимальных и вестибулярных поверхностях. Метод инфильтрации проводится без препарирования зубов с использованием специальных препаратов [55, 56, 57].

Метод инфильтрации применяется для лечения кариеса эмали в стадии пятна у детей с временными и постоянными зубами с завершенными процессами минерализации (созревания) [58, 59].

Метод инфильтрации показан при лечении кариеса без образования дефекта. Данный метод подразумевает заполнение системы эмалевых пор в очагах деминерализации полимерным материалом после предварительного протравливания поверхности 15% соляной кислотой. Включает три этапа: протравливание в течение 2-6 минут, высушивание и инфильтрацию в два этапа, инфильтрирующий компонент наносится на подготовленную поверхность на 3 минуты и после полимеризации повторно на 1 минуту.

При лечении кариеса во временных зубах все этапы лечения сокращаются по времени. Протравливание проводится не так длительно, как на постоянных зубах – не более 90 секунд, время инфильтрации – 1 минута [60, 61].

После применения метода инфильтрации рекомендуется проведение курса реминерализирующей терапии (местное применение реминерализующих препаратов в области зуба – A11.07.024).

3.2 Инвазивное (хирургическое) лечение

• Рекомендуется проводить инвазивное лечение пациентам детского возраста с кариесом дентина, то есть полное сошлифовывание твердых тканей зуба пораженных кариесом (препарирование), создание условий для фиксации реставрационного материала и восстановлением коронковой части зуба. Для восстановления коронковой части зуба у детей применяются пломбировочные материалы и стандартные защитные коронки (A16.07.002.001, A16.07.002.002, A16.07.002.003, A16.07.002.004, A16.07.002.005, A16.07.002.006, A16.07.002.007, A16.07.002.008, A16.07.002.009, A16.07.002.010, A16.07.002.011, A16.07.002.012, A16.07.003, A16.07.004) [1, 47, 62, 63, 64].

  Цель лечения:

  - прекращение дальнейшего прогрессирования кариозного процесса;

  - создание условий для надежной фиксации пломб и коронок;

  - сохранение и восстановление анатомической формы пораженного кариесом зуба;

  - сохранение и восстановление функциональной способности всей зубочелюстной системы;

  - предупреждение развития патологических процессов и осложнений;

  - повышение качества жизни пациентов;

  - восстановление эстетики зубного ряда.

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии.

Алгоритм оперативного лечения кариеса зубов у детей:

1. Обезболивание (по показаниям).

2. Очищение зуба от налета

3. Препарирование кариозной полости:

   • Традиционное препарирование с использованием вращающихся инструментов (боров). Традиционное препарирование кариозной полости с помощью бормашины и пломбирование различными материалами возможны при любой локализации кариозного поражения. Препарирование проводят осторожно, с учетом строения зубов. Недостатки метода: формирование смазанного слоя на поверхности дентина, вибрация, образование микро- и макротрещин в эмали.

   • Технология ART (atraumatic restorative treatment – атравматичное восстановительное лечение) предусматривает выскабливание кариозных тканей острыми ручными инструментами (экскаватор и эмалевый нож) и последующее пломбирование полости цементом стоматологическим стеклоиономерным (СИЦ). Преимущества: нет громких, пугающих звуков, нет вибрационного воздействия, возможность применения у детей с повышенной тревожностью. Недостатки метода: большая длительность обработки тканей зуба по сравнению с традиционным препарированием; дополнительные расходы; чаще рецидивы кариеса; метод неэффективен при кариесе эмали [65, 66].

   • Химико-механический метод обработки кариозной полости предполагает предварительное размягчение кариозных тканей с помощью специального геля (содержит аминокислоты и гипохлорид натрия), выскабливание специальными ручными инструментами (экскаватор и эмалевый нож). Преимущества: нет громких, пугающих звуков, нет вибрационного воздействия, не образуется смазанный слой на поверхности дентина.

   • Кинетическое препарирование – обработка кариозной полости струей порошка (оксид алюминия) и воды, на большой скорости подающейся из наконечника стоматологического воздушного. Преимущества: быстрое удаление кариозных тканей, щадящее раскрытие фиссур, отсутствие смазанного слоя после обработки. Противопоказания: дошкольный возраст ребенка, хронические заболевания дыхательных путей.

   • Лазерное препарирование – предполагает использование для удаления твердых тканей зуба эрбиевого лазера. За счет лазерной гидрокинетики происходит абляция (испарение) твердых тканей зуба. Преимущества: отсутствие смазанного слоя, образование стерильной полости, отсутствие перегрева тканей зуба, селективное воздействие на кариозный дентин, профилактический эффект фотомодификации эмали.

4. Медикаментозная обработка кариозной полости. орошение растворами антисептиков (хлоргексидин** раствор 0,05% – код АТХ: D08АС02),

5. Наложение пасты прокладочной с гидроксидом кальция в качестве лечебной прокладки (по показаниям).

6. Наложение изолирующей прокладки (по показаниям).

7. Пломбирование полости. Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после препарирования у детей может проводиться пломбированием или стандартной защитной коронкой).

8. Шлифовка и полировка пломбы.

9. Покрытие зуба лаком стоматологическим фторирующим или гелем фторидным.

В настоящее время применяются следующие материалы для постоянного пломбирования зубов:

1) Стоматологические цементы (силикатные, силико-фосфатные и стеклоиономерные) используются для постоянного пломбирования кариозных полостей.

Используются для пломбирования кариозных полостей без окклюзионной нагрузки. Не обладают высокой прочностью и растворяются в ротовой жидкости.

Стеклоиономерные цементы связываются с зубом химически, не допуская микроподтекания. Биосовместимы, не требуют прокладок, длительно выделяют ионы фтора, за счет чего обладают профилактическими свойствами. На поверхности пломбы из стеклоиономерного цемента не образуется зубной налет. Данные материалы рентгеноконтрастны, являются наиболее предпочтительным материалом для лечения кариеса временных и постоянных зубов с незаконченными процессами минерализации [1, 67, 68, 69].

2) Композитные пломбировочные материалы (композитные пломбировочные материалы химического отверждения,материалы стоматологические пломбировочные светового отверждения)

Химические композиты обладают высокой прочностью, малой усадкой, ограниченным временем работы, используются с изолирующей прокладкой.

Светоотверждаемые композиты обладают высокой прочностью, цветостабильностью и эстетичностью.

Композиты светоотверждаемые рекомендуются в качестве пломбировочных материалов первого выбора как наиболее эффективные при пломбировании всех групп зубову детей без ограничения возраста. У детей в зубах с незаконченными процессами минерализации рекомендуется применять композитные материалы в сочетании с адгезивом для эмали и дентина самопротравливающим светового отверждения (Материалы стоматологические адгезивные самопротравливающие) или с методикой селективного протравливания, с последующим адгезивным протоколом, включающим применение адгезива для эмали и дентина самопротравливающего светового отверждения (Материалы стоматологические адгезивные самопротравливающие) [1,70,71,72].

3) Компомерные пломбировочные материалы. Физико-механические свойства компомеров приближаются к таковым микронаполненных композиционных материалов. Данная группа материалов обладает профилактическими свойствами за счет выделения фторидов. Они могут использоваться с традиционными системами адгезивными стоматологическими(особенно при больших полостях и нагрузках) или с адгезивом для эмали и дентина самопротравливающим светового отверждения (Материалы стоматологические адгезивные самопротравливающие).

Положительными свойствами являются: долговременное выделение фтора, высокая адгезия к тканям зуба, биосовместимость с тканями зуба, прочность и эстетичность. Компомерные материалы уступают СИЦ в выделении фтора, характеризуются более низкой износоустойчивостью в сравнении с композитами, цвет пломбы изменяется в результате водопоглащения. Применяют компомерные материалы для пломбирования всех классов полостей во временных зубах [69, 73, 74].

Коронки стоматологические стандартные временные выпускаются из нержавещией стали и диоксида циркония. Изготовленные фабричным способом стандартные коронки различного размера целесообразно применять для постоянного восстановления временных моляров и временного восстановления постоянных моляров в случае поражения более трех поверхностей коронок зубов. Применение стандартных коронок не требует включения лабораторного этапа в алгоритм их применения. При правильном применении стандартной коронки восстанавливается форма зуба и предотвращается развитие осложнений. Фиксируются на зубы с неповрежденной пульпой, снимается минимальное количество тканей [75,76,77,78,79].

Керамические вкладки обладают хорошими эстетическими свойствами. Используемая керамическая масса и стеклокерамика по твердости, модулю эластичности и коэффициенту термического расширения более совместимы с зубной эмалью, чем композитные материалы. Благодаря своим физическим свойствам керамические вкладки можно использовать для окклюзионно несущих поверхностей. Используются для восстановления постоянных зубов у детей [80, 81, 82].

Отсроченный метод лечения кариеса показан у детей раннего возраста, у детей с высокой степенью активности кариеса, при глубоком кариесе в случаях невозможности полного удаления размягченного дентина со дна кариозной полости из-за опасности вскрытия полости зуба или в связи с неконтактностью ребенка. Цель метода – повышение минерализации дентина дна и стенок кариозной полости.

В первое посещение удаляют пораженную эмаль и кариозный дентин со стенок кариозной полости. Размягченный дентин в области дна кариозной полости в первое посещение не удаляют. На дно кариозной полости наносят лечебную прокладку (цинкоксид-эвгеноловую пасту, (пасту прокладочную с гидроксидом кальция) для бактерицидного воздействия и стимулирования выработки заместительного дентина в области дна полости зуба (одонтотропное действие),пломбируют зуб стоматологическим цементом (либо СИЦ). Через 6-8 недель удаляют временную пломбу, препарируют дно кариозной полости с целью удаления инфицированного дентина, наносят лечебный прокладочный материал на наиболее близко расположенный рог пульпы, затем накладывают изолирующую прокладку и пломбируют кариозную полость. Применение данного метода позволяет снизить риск вскрытия полости зуба при обработке дна кариозной полости, стимулировать формирование заместительного дентина в данной области, тем самым предупреждая развитие в дальнейшем пульпита [1, 83, 84, 85, 86, 87].

3.3 Иное лечение

3.3.1. Герметизация фиссур.

• Рекомендуется проводить герметизацию фиссур (запечатывание фиссуры зуба герметиком – A16.07.057) пациентам детского возраста с кариесом зубов.

  Герметизация фиссур, является основным этиотропным методом профилактики фиссурного кариеса [88, 89, 90, 91].

Уровень убедительности А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии. Этот метод заключается в обтурации фиссур и других анатомических углублений здоровых зубов адгезивными материалами с целью создания барьера для внешних кариесогенных факторов (микроорганизмов и углеводов), наряду с этим снижается общий риск возникновения кариеса зубов, происходит ускорение минерализации эмали в области фиссур при применении стеклоиономерных цементов и материалов для герметизации фиссур зубов светового отверждения. Запечатывание фиссур зуба герметиком рекомендовано для временных и постоянных моляров у детей с риском развития кариеса, низким исходным уровнем минерализации фиссур, в зубах с глубокими фиссурами [88, 91, 92, 93, 94].

Применяют два вида герметизации. Неинвазивная (простая герметизация) – изоляция фиссур герметиками с целью ограничения реальных зон риска от действия кариесогенных факторов полости рта. Инвазивная герметизация – герметизация с предварительным расширением наиболее глубоких фиссур, а также фиссур с начальным кариозным поражением эмали [1].

При неинвазивной герметизации фиссур применяют стеклоиономерные герметики (стеклоиономерные цементы) и материалы для герметизации фиссур зубов светового отверждения.

При проведении инвазивной герметизации чаще используются композитные материалы для герметизации фиссур зубов светового отверждения. После очистки зуба расширяется вход в фиссуру с помощью боров стоматологических алмазных игловидных остроконечных (пиковидных, копьевидных боров) путем снятия твердых тканей в области стенок фиссур. После расшлифовки дно и стенки фиссуры должны быть доступны для осмотра, а твердые ткани – плотными при зондировании [1, 94].

У пациентов детского возраста с кариесом, локализующимся в области фиссур зуба, возможно применение метода профилактического пломбирования. Профилактическое пломбирование включает препарирование на жевательной поверхности моляров и премоляров небольшой кариозной полости (до 2 мм в диаметре), непосредственное ее пломбирование с помощью различных пломбировочных материалов и последующее нанесение герметика на поверхность пломбы и прилегающих к ней здоровых ямок и фиссур [95, 96, 97].

Показанием к применению метода профилактического пломбирования является кариозное поражение фиссуры моляра при условии сохранности остальных фиссур этого же зуба. Профилактическое покрытие обеспечивает дополнительную микромеханическую фиксацию пломбировочной массы на жевательной поверхности зуба, существенно снижает риск вторичного кариеса и защищает от кариеса здоровые ямки и фиссуры [1].

3.3.2. Профессиональная гигиена полости рта

• Профессиональную гигиену полости рта (A16.07.051) рекомендуется проводить пациентам детского возраста с кариесом зубов, независимо от уровня стоматологической заболеваемости и состояния органов полости рта.

  Удаление зубного налета, содержащего патогенную микрофлору, как основного этиологического фактора развития кариеса зубов, способствует предотвращению развития кариеса и стабилизации процесса [1, 98].

Уровень убедительности C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии. Профессиональная гигиена не является методом выбора лечения кариеса, но является этиотропной профилактикой развития кариеса. Кроме того, проведение профессиональной гигиены является одним из этапов комплексного лечения пациентов детского возраста с кариесом зубов и обязательным условием для хорошего отдаленного результата лечения.

Всем пациентам детского возраста с кариесом зубов целесообразно проводить обучение гигиене полости рта для более эффективного гигиенического ухода в домашних условиях и снижения риска развития кариеса в дальнейшем.

3.3.3. Применение пробиотических препаратов.

• Пациентам детского возраста с кариесом зубов рекомендуется назначение биологически активных добавок с содержанием пробиотических комплексов для профилактики и комплексного лечения кариеса зубов (A25.07.001) [99, 100, 101, 102].

Уровень убедительности B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии.

Биологически активные добавки с содержанием пробиотических комплексов выпускаются в виде: таблеток для рассасывания, ополаскивателей для полости рта и др.

Входящий в состав биологически активных добавок с содержанием пробиотических комплексов пробиотические микроорганизмы Lactobacillus ssp. и  Bifidobacterium spp. входят в состав нормальной микрофлоры полости рта, являются сахаролитиками и ферментируют углеводы, но не являются кариесогенными. Данные препараты, как правило выпускаются в жидкой форме, их механизм действия заключается в выделении в процессе жизнедеятельности кислых продуктов и бактериоцинов, увеличении секреторного IgA.

Пробиотический штамм Streptococcus salivarius M18, входящий в состав биологически активных добавок с содержанием пробиотического комплекса, производит саливарцины – антибактериальные вещества местного действия, которые способны подавлять рост возбудителей инфекций полости рта, а именно Streptococcus spp., Porphyromonas spp., Actinomyces spp., Aggregatibacter spp. Пробиотический штамм Streptococcus salivarius M18 вырабатывает ферменты декстраназу и уреазу, которые уменьшают накопление зубного налета и нейтрализуют кислотность полости рта. Данный пробиотический штамм является основой биологически активных добавок с содержанием пробиотического комплекса для профилактики кариеса в виде таблеток для рассасывания с 3 лет. Эффективность данного пробиотического комплекса доказана в исследованиях у детей дошкольного возраста и приводит к улучшению гигиенического индекса, выраженной редукцией кариеса, стабилизации его начальных форм, снижению распространенности гингивита [100, 102].