Острые заболевания и травмы органов мошонки и полового члена у детей

3. Лечение

3.1 Перекрут яичка

3.1.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется пациентам с подтвержденным диагнозом перекрута яичка проведение мануальной деторсии (закрытого чрескожного ручного раскручивания) в ранние сроки заболевания (до 6 часов), кроме случаев атипичной локализации яичка (при крипторхизме) с целью устранения перекрута и восстановления кровотока яичка [5, 17, 99-107].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при возможности мануальная деторсия проводится под контролем УЗИ с УЗДГ с оценкой наличия признаков перекрута и кровотока яичка до и после мануальной деторсии. Мануальную деторсию выполняют при сроках заболевания до 6 часов во всех случаях, при отсутствии отека мошонки - в сроки до 24 часов (при высокой вероятности неполного перекрута).

Мануальную деторсию проводят в направлении противоположном срединному шву мошонки, приподнимая яичко и толкая его наружу («открывая книгу») в несколько приемов. При усилении боли или сопротивлении вращению деторсия проводится в обратном направлении. Такой прием выполняется повторно 2-4 раза до появления чувства облегчения, яичко опускается ниже, боль проходит практически сразу или в ближайшее время. При допплерографии  появляется, затем усиливается кровоток в яичке, исчезает спиралевидная деформация семенного канатика, прослеживается линейный ход структур мошоночной части семенного канатика. Клиническими показателями эффективной мануальной деторсии служат:

• купирование болевого синдрома,

• возвращение яичка в правильное анатомическое положение,

• безболевая тракция яичка книзу,

• гиперперфузия по данным УЗДГ [17, 99-107].

По рекомендациям ЕАУ устранение перекрута яичка проводят вручную без анестезии, и его следует пробовать во всех случаях, если возможно, поскольку оно позволяет улучшить показатели сохранения яичка [5, 101]. После успешного устранения перекрута показана двусторонняя орхипексия. Эту операцию выполняют не в плановом порядке, а сразу же после устранения перекрута, поскольку после мануальной деторсии может сохраняться остаточный перекрут. Так в опубликованном исследоовании у 17 из 53 пациентов выявлен остаточный перекрут во время ревизии, включая 11 больных, у которых после устранения перекрута вручную отсутствовала боль [102, 104]. Для снижения выраженности ишемически-реперфузионного повреждения и сохранения жизнеспособности пораженного и контралатерального яичка рекомендуют использовать внешнее охлаждение. Лекарственная терапия, направленная на уменьшение повреждения яичка, носит экспериментальный характер [108-111].

3.1.2 Хирургическое лечение

• Рекомендуется пациентам с подтвержденным диагнозом перекрута яичка после мануальной деторсии выполнить операцию - ревизию мошонки, репозицию яичка для полного устранения перекрута и восстановления кровообращения и фиксации яичка [4-9, 99-107].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: диагноз перекрута яичка является показанием к хирургическому лечению. При неэффективной мануальной деторсии оперативное лечение необходимо выполнить незамедлительно. Невозможность выполнить УЗИ не должно отсрочивать операцию. При эффективной мануальной деторсии оперативное лечение должно быть выполнено в ближайшее время, необходимое для госпитализации ребенка в хирургическое отделение, и в соответствии с занятостью операционной. В случае интермитирующего перекрута яичка вне острого эпизода и перекрута яичка со спонтанной деторсией ребенок должен быть госпитализирован в стационар, оперативное лечение может быть выполнено в срочном или отсроченном порядке.

Целесообразно использовать продольный разрез кожи по средней линии (шву) мошонки по Веслингу для доступа к обоим яичкам с целью двухсторонней фиксации. При выраженных воспалительных изменениях, распространяющихся на всю мошонку разрез выполняют на стороне поражения. При выделении яичка на стороне поражения обращают внимание на отек оболочек яичка, наличие и характер выпота в серозной полости, макроскопические изменения яичка. Выполняют деторсию с оценкой степени перекрута (сколько оборотов – градусов), оценивают вид яичка до и после деторсии, связочный аппарат яичка. Критериями жизнеспособности яичка являются: пульсация сосудов семенного канатика, изменение цвета яичка после деторсии [4-9, 99-107].

Если нет некроза яичка рекомендуется его фиксация [1, 4, 65, 99-107]. Наиболее целесообразно фиксировать яичко в трех удаленных друг от друга точках с использованием атравматического нерассасывающегося шовного материала 5/0, с соблюдением анатомического расположения яичка. Рекомендуется по возможности швы накладывать внеоболочечно – вкол и выкол выполнять снаружи париетального листка собственной влагалищной оболочки яичка, в таком случае узел будет находиться вне серозной полости; подшивать яичко за участок белочной оболочки размерами 2–3  мм с глубиной погружения иглы в паренхиму яичка не более 2 мм, чтобы минимизировать повреждение. По данным ЕАУ [5] не достигнуто консенсуса о предпочтительном типе фиксации и шовном материале [117-118].

По рекомендациям ЕАУ целесообразно одномоментно фиксировать контрлатеральное яичко [5]. Большинство современных исследователей также рекомендуют проведение орхопексии на контралатеральной стороне во всех случаях одномоментно, исключением является выраженная гиперемии и отек всей мошонки [4, 5, 17, 99-100, 106, 118]. Интраоперационно проводят закрытый тест на гипермобильность яичка (мануально через кожу мошонки яичко можно закрутить на 1,5 оборота и более). Через ранее выполненный разрез кожи по шву мошонки в рану выводят контрлатеральное яичко, проводят открытый тест на гипермобильность (яичко без усилий можно закрутить на 1,5 оборота и более). Интраоперационно, как правило, выявляют аномалию фиксации яичка – «язык колокола».  Фиксация производят по описанной выше методике.

Тщательный гемостаз на всех этапах операции обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода, при сомнениях показано дренирование для исключения послеоперационной гематомы мошонки.

Необходимо взвешивать пользу от хирургической ревизии и общее состояние ребенка при перинатальном перекруте яичка. Немедленная ревизия сразу после рождения не считается необходимой, так как такое яичко всегда некротизировано. Однако, существует 5%-ный риск асинхронного контралатерального перекрута в период между 8 часами и 6 неделями после первичного перекрута, который заставляет в ранний срок выполнять орхэктомию и фиксацию противоположного яичка [5]. Выявление перекрута яичка в неонатальном периоде требует двухсторонней ревизии мошонки с орхопексией контрлатерального яичка [5, 17, 113-115]. В случае острого постнатального перекрута с отёчной и покрасневшей мошонкой, проявляющегося беспокойством новорожденного или обнаруженного при смене пелёнок, показана экстренное хирургическое лечение [4, 5] .

• Рекомендуется при диагностике некроза яичка при его перекруте выполнить орхэктомию [1-9, 12-15, 17-18, 93-95].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при констатации некроза яичка показана орхофуникулэктомия, которая проводится с максимально возможным выделением элементов семенного канатика до уровня наружного пахового кольца.

• Рекомендуется при удалении некротизированного яичка выполнить гистологическое исследование операционного материала (патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала яичка, семенного канатика и придатков) с диагностической целью [5, 7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: изредка с перекрутом бывает ассоциирована опухоль яичка, и потому гистологическое исследование удалённого яичка всегда является обязательны [5, 7].

• Рекомендуется пациентам с подозрением на перекрут неопустившегося яичка выполнить ревизию пахового канала с диагностической целью и для устранения перекрута и восстановления кровотока яичка [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при сохранении яичка необходимо выполнить его низведение в мошонку и орхопексию одномоментно (операция низведение яичка).

3.2 Перекрут гидатиды

3.2.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется пациентам с подтвержденным диагнозом перекрута гидатиды с неосложненным течением назначить НПВС (ибупрофен**, парацетамол**) с противовоспалительной целью [1, 4, 5, 14, 18, 55, 119].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: для консервативного лечения используют НПВС (ибупрофен**, парацетамол**) в противовоспалительных целях в возрастной дозировке в течение 3–5 дней. Эффективно назначение дозы, половинной от суточной в 2–3 приема, для снижения риска побочных эффектов (собственные наблюдения). На фоне терапии необходимо проводить клинический и ультразвуковой контроль. При положительной динамике консервативное лечение продолжают до 5-7 дней [1, 4]. При сохранении или нарастании клинических и появлении ультразвуковых симптомов воспаления (2–3 сут.) показано отсроченное хирургическое лечение - удаление гидатиды [1, 4, 119].

3.2.2 Хирургическое лечение

• Рекомендуется пациентам с подтвержденным диагнозом перекрута гидатиды с осложненным течением заболевания выполнить хирургическое лечение – удаление гидатиды с целью профилактики осложнений [1, 4, 119].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: хирургическое лечение проводят в срочном порядке после дообследования (УЗИ органов мошонки) [1, 4, 119]. Также целесообразно хирургическое лечение в ранние сроки заболевания при неосложненном течении в случае выявления по данным УЗИ гидатиды больших размеров (6 мм и более), когда высока вероятность длительного сохранения симптомов или развития вторичного воспаления на фоне терапии. Операцию выполняют под общим обезболиванием поперечным разрезом кожи мошонки на стороне поражения на границе верхней и средней трети длиной 1,5-2 см. Оценивают состояние оболочек яичка, характер и количество выпота при вскрытии серозной полости. При фиксации яичка руками ассистента и выполнении разреза над проекцией гидатиды возможно полное выведение в рану гидатиды, гидатидэктомия электрокоагуляцией ножки. Учитывая информативность УЗИ, ревизия яичка с выведением в рану через больший разрез является травматичной и нецелесообразной, сопряжённой с травмированием при вправлении яичка. Удаление сопутствующей неизмененной гидатиды придатка при необходимости возможно путем смещения яичка, однако не является абсолютно показанным. 

3.3 Острые заболевания органов мошонки и полового члена

3.3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется пациентам с установленным диагнозом эпидидимита, эпидидимоорхита, баланопостита назначить консервативное лечение с противовоспалительной целью [1-10, 53, 55, 89-90, 120-121, 120, 136].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: как правило, для консервативного лечения назначают антибактериальные препараты системного действия (препараты первой линии: пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (АТХ: Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (J01CR)) или цефалосфорины второго поколения (J01CD) в комбинации с метронидазолом (J01XD01)) [1-10]. По рекомендациям ЕАУ лечение антибиотиками в большинстве случаев не показано, если в общем анализе и посеве мочи не определяются бактерии [5, 120-121]. Показано назначение НПВС с обезболивающей и противовоспалительной целью (Ибупрофен**, Парацетамол**), минимизация физической активности (полупостельный режим) [1-10, 120-121]. Эпидидимит обычно купируется самостоятельно и излечивается без остаточных явлений.

При баланопостите рекомендуется санация препуциального мешка – местное применение антисептических средств. При неэффективности местного лечения или нарушении общего состояния назначают системную антибактериальную терапию.

• Рекомендуется всем пациентам с приапизмом назначить консервативное лечение [58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: обезболивание, обильное питье, теплые ванны, физическая активность, очистительная клизма. При высокоскоростном приапизме местно назначают холод [58]. При вторичном приапизме, в первую очередь, необходимо лечение основного заболевания.

• Рекомендуется всем пациентам с парафимозом выполнить консервативное вправление головки полового члена для восстановления кровообращения и предотвращения некроза [33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: вправление головки полового члена выполняют под местной анестезией (аппликационная, инфильтрационная, регионарная) либо общей анестезией у детей младшего возраста. Вправление парафимоза осуществляют бимануально. Сначала производят обильное смазывания головки и крайней плоти раствором глицерина или вазелиновым маслом. Затем ладонью и пальцами доминантной руки производят постепенное сдавление с усилием головки полового члена с целью уменьшения венозного стаза в течение 30 сек. После чего, на головку полового члена надавливают большими пальцами обеих рук, другими пальцами оттягивают кольцо крайней плоти вперед, вворачивают обратно крайнюю плоть [39].

3.3.2 Хирургическое лечение

• Рекомендуется пациентам при рецидивирующем, хроническом баланопостите на фоне фимоза выполнить циркумцизио (обрезание крайней плоти) с целью купирования воспаления [33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: пластические операции на крайней плоти целесообразно выполнить при ксеротическом облитерирующем баланите.

• Рекомендуется пациентам с подтвержденным диагнозом абсцесса яичка, придатка, мошонки выполнить хирургическое лечение – дренирование абсцесса мужских половых органов с целью санации гнойного очага [4, 5, 84].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: бактериальный эпидидимит может осложняться абсцессом или некрозом яичек, которые требуют хирургической ревизии [4, 5, 96]. При клинико-эхографической картине абсцедирования выполняют санацию и дренирование абсцесса на фоне антибактериальной терапии [4, 96].

• Рекомендуется пациентам при неэффективности консервативного лечения приапизма выполнить хирургическое лечение [56-58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: в экстренном порядке выполняют пункцию кавернозных тел через головку полового члена с аспирацией крови. Объем крови, удаляемый при аспирации, должен быть ограничен 7,5 мл/ кг (10% от объема крови у детей старше 1 года) из-за риска спровоцировать гиповолемию или шок [58]. В кавернозные тела вводят вазоконстрикторы (этилефрин, фенилэфрин, адреналин, метараминол) [58]. В плановом порядке выполняют эмболизацию и шунтирующие операции.

• Рекомендуется пациентам с парафимозом при неэффективности консервативного вправления головки полового члена выполнить хирургическое лечение – пластику крайней плоти [33].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: в экстренном порядке выполняют продольный разрез длиной 1-2 см суженной части крайней плоти по дорсальной поверхности на 12 часах с последующим ее ушиванием в поперечном направлении. Циркумцизия показана в отсроченном или в плановом порядке.

3.4 Травмы органов мошонки и полового члена

3.4.1 Консервативное лечение

• Рекомендуется всем пациентам с закрытыми травматическими повреждениями органов мошонки и полового члена без нарушения целостности яичка и придатка проводить консервативное лечение [1, 4, 5, 33, 38, 54].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: хирургическое лечение гематом мошонки без повреждения яичка и/или придатка нецелесообразно, т.к. посттравматические гематомы мошонки имбибируют оболочки яичка, дренирование их невозможно ввиду отсутствия полости гематомы, дополнительная травматизация ухудшает течение процесса [1, 4, 5]. Консервативное лечение рекомендуется при тупой травме полового члена у детей, когда, как правило, не происходит повреждения белочной оболочки. Обычно наблюдается подкожная гематома после травмы без разрыва белочной оболочки и повреждения кавернозных тел [5]. В таких случаях рекомендуется использование нестероидных противовоспалительных препаратов и местное лечение.

• Рекомендуется пациентам с вывихом яичка выполнить мануальную репозицию яичка для устранения дислокации и нарушения кровоснабжения яичка [5, 49-51, 126].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: после эффективной мануальной репозиции выполняют орхипексию в отсроченном порядке.

• Рекомендуется пациентам с разрывом уздечки крайней плоти консервативное лечение [131].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: консервативное лечение включает остановку кровотечения с помощью местного давления на область разрыва.

3.4.2 Хирургическое лечение

• Рекомендуется пациентам с подозрением на разрыв яичка/придатка выполнить хирургическое лечение – ушивание разрыва для восстановления анатомической целостности органа [1, 4, 5, 122-125].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: выполняют разрез на стороне поражения достаточный для выведения яичка в рану для полноценной ревизии. Производят экономное иссечение нежизнеспособной пролабированной в разрыв белочной оболочки паренхимы и ушивание белочной оболочки рассасывающейся нитью 4/0 на атравматичной игле непрерывным швом, дренирование серозной полости.

• Рекомендуется пациентам с вывихом яичка выполнить орхипексию [5, 125].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: если не удается выполнить первичную мануальную репозицию, показана экстренная орхопексия. При эффективной мануальной репозиция яичка орхопексию выполняют в отсроченном порядке.

• Рекомендуется пациентам с ранами мошонки и полового члена выполнить хирургическую обработку раны [4, 5, 124-125].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Коммментарии: при тяжелых проникающих ранениях показаны хирургическая ревизия и удаление разможенных и некротических тканей (ЕАУ). Принципы лечения включают удаление девитализированных тканей, максимальное сохранение оставшихся участков, гемостаз, отведение мочи по показаниям и удаление инородных тел [125]. После тщательного промывания раны необходимо ушить дефект белочной оболочки. При значительном дефекте можно выполнить одномоментную или отсроченную пластику заплатой (аутологичной подкожной веной бедра или ксенографтом). В послеоперационном периоде назначают обезболивание, антибактериальную терапию.

• Рекомендуется пациентам с проникающими ранениями мошонки выполнить хирургическую ревизию органов мошонки [124-125].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при полном отрыве семенного канатика рекомендуется выполнить сопоставление без вазовазостомии, если это технически возможно [123]. После реабилитации можно провести вторичную микрохирургическую вазовазостомию, хотя в литературе описано всего несколько случаев [123]. При обширном поражении белочной оболочки проводится мобилизация свободного лоскута влагалищной оболочки яичка. При нестабильном состоянии пациента или невозможности реконструкции показана орхэктомия. После проникающих ранений мошонки рекомендуется профилактически назначать антибиотики, хотя в литературе нет данных по их эффективности. При обширном поражении кожи мошонки проводится ушивание. Благодаря эластичности кожи в большинстве случаев возможно первичное ушивание, даже при минимальной фиксации поврежденной кожи к мошонке [124]. Для хорошего заживления важнейшее значение имеет уход за раной и широкое иссечение поврежденных тканей. При значительной потере ткани половых органов, например при срабатывании самодельных взрывных устройств, как правило, требуются сложные и этапные реконструктивные вмешательства [124]. За последние несколько десятилетий показатели сохранения яичка при боевых травмах стали выше, благодаря улучшению качества оказания помощи (до 67,6%) [125].

• Рекомендуется пациентам с переломом полового члена выполнить хирургическое лечение [129-130].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: для ушивания белочной оболочки используется продольный разрез, расположенный в зоне перелома или вентральный продольный разрез [130].

• Рекомендуется пациентам с разрывами уздечки крайней плоти при неэффективности консервативного лечения выполнить хирургический гемостаз [131].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при продолжающемся кровотечении может потребоваться наложение рассасывающихся швов. При рецидивирующих разрывах рекомендуется френулотомия либо френулопластика в плановом порядке.

• Рекомендуется пациентам с частичной и полной ампутацией полового члена выполнить хирургическое лечение [5, 133-135].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: раннее лечение включает интенсивную терапию и подготовку к хирургической реимплантации полового члена, если он сохранен [5]. Всем пациентам целесообразно проводить реимплантацию в течение первых 24 часов [133]. Ампутированный половой член следует промыть в стерильном физиологическом растворе, покрыть марлей, смоченной в физиологическом растворе, положить в стерильный пакет и опустить в ледяную воду. Вокруг культи полового члена необходимо положить давящую повязку или турникет для предотвращения большой кровопотери [5]. Для отведения мочи следует установить эпицистостому. При использовании операционного микроскопа можно вначале сопоставить и сшить кавернозные тела и уретру, а затем выполнить анастомоз между дорсальными артериями полового члена, дорсальной веной и дорсальным нервом [134]. Реимплантацию полового члена рекомендуется выполнять при любых возможных случаях [135].

3.5 Послеоперационное ведение

• Рекомендуется пациентам при хирургическом лечении острых заболеваний и травмы органов мошонки и полового члена выполнить периоперационную антибактериальную профилактику антибактериальными препаратами системного действия (препараты первой линии: пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (АТХ: Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (J01CR)) с целью профилактики послеоперационных осложнений [1-10, 122, 124, 135].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется пациентам после хирургического лечения острых заболеваний и травм органов мошонки и полового члена назначить НПВС в качестве обезболивающих и противовоспалительных средств [5, 10, 122, 124, 135].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при хирургическом лечении перекрута яичка в послеоперационном периоде назначают НПВС в возрастной дозировке (ибупрофен**, парацетамол**) [5, 10, 99-100, 106].