Ретинальные артериальные окклюзии

3. Лечение

Однозначно установить точное время развития необратимых изменений при нарушении артериального кровообращения в сетчатке невозможно (см. раздел 1.2.). Вероятность частичного восстановления зрительных функций зависит от тяжести исходного состояния (определяемого степенью снижения остроты зрения)[54, 66-69]. Метаанализ, опубликованный в 2015 году, показал, что ранее использовавшиеся при РАО мероприятия оказания первой помощи (массаж глазного яблока, парацентез передней камеры и/или гемодилюция) не приводили к улучшению зрения, даже по сравнению с пациентами, не получавшими лечения  (естественное течение заболевания) [69].

Консервативное лечение

• Рекомендуется измерение артериального давления на периферических артериях (A02.12.002) всем пациентам с подозрением на РАО (с жалобами на монокулярное безболезненное снижение зрения) на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи [68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: резкое значительное снижение артериального давления приводит к падению перфузионного давления и усугубляет капиллярную дисфункцию. Поэтому крайне важно чтобы терапевтические мероприятия не усугубляли течение патологического процесса за счет дополнительного снижения артериального давления [54].

• Рекомендуются ингаляции карбогена при заболеваниях органа зрения (A20.26.002) пациентам с РАО в первые часы с момента снижения зрения с целью улучшения перфузии тканей за счёт расширения ретинальных артерий [52, 54, 68].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: ингаляции карбогена должны быть начаты в течение первых часов с момента снижения зрения, хотя доказательства их пользы ограничены [52]. Для расширения сосудов сетчатки пациенту также можно посоветовать дышать («вдох-выдох») в полиэтиленовый пакет в течение 10 минут (повышение уровня углекислого глаза и респираторный ацидоз способствуют расширению сосудов) [68].

• Рекомендуется в качестве терапии первого выбора всем пациентам с артериитной формой РАО внутривенное введение высоких доз (пульс-терапия) #метилпреднизолона** (Код АТХ: H02AB04) [70, 71].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: системные глюкокортикоиды в высокой дозе являются терапией выбора при артериитной форме РАО, обусловленной гигантоклеточным артериитом, и должны назначаться пациентам сразу же после того, как диагноз заболевания установлен [54, 70-73]. Раннее начало лечения имеет решающее значение для предотвращения необратимых ишемических осложнений, таких как острая потеря зрения на парном глазу.

Назначается пульс-терапия высокими дозами глюкокортикоидов, 500-1000 мг/день (в зависимости от массы тела) #метилпреднизолона** внутривенно в течение трех дней, с последующим переводом на пероральный прием 40-60 мг #преднизолона** ежедневно не менее 3-4 недель с целью предупреждения развития заболевания на парном глазу [70]. Для дальнейшего лечения и наблюдения пациент незамедлительно направляется к врачу-ревматологу.

Сокращение дозы глюкокортикоидов возможно только при отсутствии клинических проявлений заболевания, отсутствии лабораторных маркеров, указывающих на активность процесса.  Обычно дозу #преднизолона** уменьшают на 10 мг каждые 2 недели до 20 мг, затем на 2,5 мг каждые 2-4 недели до 10 мг, далее по 1 мг каждые 1-2 месяца при отсутствии рецидива. Терапию глюкокортикоидами желательно сочетать с приемом антиагрегантов кроме гепарина [70-72]. Перед назначением гормональной терапии необходимо выяснить, нет ли у пациента в анамнезе заболеваний желудочно-кишечного тракта (эрозивный гастрит, язвенная болезнь и др.), также с первого дня проведения терапии с целью предупреждения возможных осложнений показано назначение ингибиторов протонной помпы, препаратов кальция и витамина Д и его аналогов [73].

Лечение пациентов с артериитной формой РАО должно проводиться врачами-офтальмологами совместно с врачами-ревматологами (в виде исключения, врачом общей практики (семейным врачом), но при консультативной поддержке врача-ревматолога) с привлечением специалистов других медицинских специальностей (врачи-нефрологи, врачи- дерматологи, врачи-гематологи, врачи-кардиологи, врачи-невропатологи и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента. Необходимо помнить, что, в первую очередь, лечение направлено на предотвращение потери зрения на парном глазу, так как восстановление зрения пораженного глаза маловероятно, даже при немедленном проведении терапии [71, 73].

3.1 Лазерное лечение

• Рекомендуется проведение панретинальной лазерной коагуляции (A22.26.010) под местной анестезией (с использованием препаратов из группы S015H – Местные анестетики) в условиях медикаментозного мидриаза (с использованием препарата из группы S01FA: Антихолинергические средства или офтальмологических заболеваний средств диагностики (комбинация лекарственных средств из групп S01FA:  Антихолинергические средства и S01FB: Симпатомиметики, кроме противоглаукомных препаратов)) пациентам с неоваскуляризацией переднего и/или заднего отрезка глаза, развившейся вследствие РАО, с целью подавления неоваскуляризации  [46, 47, 54, 74].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: стандартная панретинальная лазеркоагуляция (ПРЛК) обычно осуществляется за несколько сеансов. Сеансы ПРЛК могут проводиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях при максимальном медикаментозном мидриазе.

ПРЛК обычно начинают с нижних отделов средней периферии, так как эти зоны могут стать недоступными в случае возникновения кровоизлияния в стекловидное тело. Далее лазерное воздействие продолжают, нанося коагуляты на всю поверхность средней периферии глазного дна от височных сосудистых аркад. При неоваскуляризации радужки и/или угла передней камеры глаза необходимо коагулировать также крайние периферические отделы сетчатки [74].

3.2 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение пациентам с РАО не показано.

3.3 Диетотерапия

Питание должно быть частью терапевтического плана и способствовать достижению метаболических целей. Рекомендации по диетотерапии формируются врачом терапевтического профиля (врачом-терапевтом или врачом общей практики (семейным врачом)) в рамках ведения основного заболевания  [75].