Кератит

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Цель лечения – элиминация возбудителя, купирование активного воспаления на основе локального и системного применения лекарственных препаратов, достижение клинического выздоровления и/или длительной, желательно нефармакологической ремиссии, сохранение зрительных функций.

Тактика лечения определяется этиологией воспалительного процесса, риском развития осложнений кератита и снижения зрительных функций, наличием ассоциированной системной и синдромной патологии и сопутствующих заболеваний.

Лечение кератита осуществляется врачом-офтальмологом, при наличии ассоциированного системного или синдромного заболевания – в тесном контакте с профильными специалистами (врачом-ревматологом, врачом-дерматовенерологом, врачом-аллергологом-иммунологом, врачом-акушером-гинекологом, врачом-урологом и др.).

Специалисты общего профиля, в соответствии с установленными этиологическими причинами, проводят терапию в соответствии с Федеральными клиническими рекомендациями по лечению основного заболевания, осуществляют мониторинг соматического состояния пациентов и нежелательных явлений системной терапии.

Пациенты (родители пациентов) должны быть проинформированы о достоинствах и возможных побочных эффектах терапии.

• Рекомендуется местное назначение S01А - противомикробные препараты взрослым и детям соответственно инструкции: S01AE фторхинолоны (офлоксацин** в соответствии с инструкцией применяется у детей с 1 года,  ципрофлоксацин** в соответствии с инструкцией применяется применяется у детей с 0, левофлоксацин** в соответствии с инструкцией применяется применяется у детей с 1 года; S01AA антибиотики (нетилмицин в соответствии с инструкцией применяется применяется у детей с 3 лет; тобрамицин в соответствии с инструкцией применяется применяется у детей с 2 мес.); S01AA Антибиотики (тетрациклин** в соответствии с инструкцией применяется применяется у детей с 8 лет); S01AA Антибиотики (эритромицин в соответствии с инструкцией применяется применяется у детей с 0); хлорамфеникол в соответствии с инструкцией применяется применяется у детей с 4 недель от рождения; S01AA20 Антибиотики в комбинациях с другими средствами (Колистемитат натрия+Тетрациклин+Хлорамфеникол в соответствии с инструкцией применяется применяется у детей с 8 лет) пациентам с кератитом (бактериальным, грибковым, акантамебным) или при подозрении/профилактике вторичной бактериальной инфекции при кератите другой этиологии с антибактериальной целью [55;56;66;75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: местная терапия антибиотиками рекомендуется в качестве этиотропной терапии для лечения бактериального, грибкового, акантамебного кератита или при подозрении/профилактике вторичной бактериальной инфекции при кератите другой этиологии с антибактериальной целью.

Сведения о способе применения лекарственного препарата, дозе и длительности его приема: офлоксацин** по 1-2 капли раз в 4-6 часов, ципрофлоксацин** по 1-2 капли раз в 4 часа, левофлоксацин** по 1-2 капли каждые 2 часа до 8 раз в сутки.  Курс лечения может продолжаться 5-10 дней [67-80].

Сведения о способе применения лекарственного препарата, дозе и длительности его приема: нетилмицин по 1-2 капли 3 раза в сутки, тобрамицин** по 1-2 кап. каждые 4 часа.  Курс лечения может продолжаться 5-10 дней [67-80].

Сведения о способе применения лекарственного препарата дозе и длительности его приема: тетрациклин**, глазная мазь, по 0,5-1 см 2-3 раза в день. Курс лечения может продолжаться 5-7 дней [67-80].

Сведения о способе применения лекарственного препарата эритромицин, глазная мазь, дозе и длительности его приема: по 0,5-1 см от 1 раза до 3 раза в день. Курс лечения может продолжаться 5-10 дней [67-80].

Сведения о способе применения лекарственного препарата хлорамфеникол, дозе и длительности его приема: по 1 капле каждые 3–4 раза в день. Курс лечения может продолжаться 5-10 дней [67-80].

Сведения о способе применения лекарственного препарата колистемитат натрия+ тетрациклин+хлорамфеникол**, глазная мазь, дозе и длительности его приема: по 0,5-1 см от 3-4 раз в день. Курс лечения может продолжаться 5-10 дней [67-80].

• Рекомендуется назначение противомикробных препаратов для местного применения S01АХ – другие противомикробные препараты (пиклоксидин; бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний) взрослым и детям (в соответствии с инструкциями) с бактериальным, грибковым, акантамебным кератитом или при подозрении/профилактике вторичной бактериальной инфекции при кератите другой этиологии с антибактериальной целью [84-88].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: местная антисептическая терапия рекомендуется в качестве этиотропной терапии для лечения бактериального, грибкового, акантамебного кератита или при подозрении/профилактике вторичной бактериальной инфекции при кератите другой этиологии с антисептической целью.

Сведения о способе применения лекарственного препарата пиклоксидин, дозе и длительности его приема: по 1 капле от 2 до 6 раз/сут для взрослых и по 1 кап 6 раз/сут для детей. Курс лечения может продолжаться 10 дней [84-88].

Сведения о способе применения лекарственного препарата бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний, дозе и длительности его приема: инстилляции по 1-2 капле 4-6 раз/сут. Курс лечения может продолжаться 5-14 дней [84-88].

• Рекомендуется назначение противовирусных препаратов (S01АD противовирусные препараты) интерферон альфа-2b+дифенгидрамин; #картофеля побегов сумма полисахаридов взрослым и детям (в соответствии с инструкциями) с инфекционным (герпетическим, аденовирусным) кератитом с противовирусной целью [89-96].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: местная противовирусная терапия рекомендуется в качестве этиотропной терапии для лечения инфекционного кератита (герпетического, аденовирусного) с противовирусной целью.

Сведения о способе применения лекарственного препарата интерферон альфа-2b+дифенгидрамин, дозе и длительности его приема: по 1-2 капле 6-8 раз/сут. По мере купирования воспалительного процесса число инстилляций снижается до 2-3 раз/сут. Курс лечения – до исчезновения симптомов заболевания [88-99].

Сведения о способе применения лекарственного препарата #картофеля побегов сумма полисахаридов, дозе и длительности его приема: по 2 капли 4 раза в день с интервалом 2 часа. Курс лечения – до 15 дней [88-99;162].

• Рекомендуется назначение противовирусного средства для местного применения (S01AD03) ацикловир** взрослым и детям (в соответствии с инструкциями) с инфекционным кератитом (герпетическим) с противовирусной целью [101-110].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: местная противовирусная терапия рекомендуется в качестве этиотропной терапии для лечения пациентам с инфекционным кератитом (герпетической) с противовирусной целью.

Сведения о способе применения лекарственного препарата ацикловир**, глазная мазь, дозе и длительности его приема: взрослым, детям по 1 см 5 раз в день. Курс лечения проводится до заживления + 3 дня после заживления [102-110].

• Рекомендуется назначение глюкокортикостероидов для местного применения (S01BA Кортикостероиды) (дексаметазон 0,1% согласно инструкциям по применению противопоказан детям до 6 лет, фторметолон 0,1%, глазные капли в соответствии с инструкцией применяются у детей с 2 лет) взрослым и детям (в соответствии с инструкциями) с периферическим (краевым) кератитом с противоаллергической и противовоспалительной целью [81-82;113-133].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Местная противовоспалительная терапия является этиотропным лечением у пациентов с периферическим (краевым) кератитом, а также при выраженной воспалительной реакции при кератите другой этиологии.

Сведения о способе применения лекарственного препарата дексаметазон 0,1%, дозе и длительности его приема: Согласно инструкциям: по 1-2 капли 4-5 раз в сутки в течение 2 дней, в дальнейшем препарат применяют по 1-2 капли 3-4 раза в сутки в течение 4-6 дней. Детям в возрасте от 6 до 12 лет по 1 капле 2-3 раза в сутки в течение 7-10 дней. [113-133].

Сведения о способе применения лекарственного препарата фторметолон 0,1%, дозе и длительности его приема: по 1-2 кап 2-4 раза в день до уменьшения/исчезновения явлений воспаления. Курс лечения - не более 3 недель [113-133].

При использовании глюкокортикостероидов для местного применения необходим контроль внутриглазного давления с целью профилактики его повышения и контроль состояния переднего отдела глаза (толщины роговицы) с целью избежания развития осложнений [113-133].

• Рекомендуется назначение в виде глазных капель нестероидных противовоспалительных препаратов (S01BC НПВП) взрослым пациентам с кератитом с противовоспалительной целью (#диклофенак** 0,1%, противопоказан пациентам до 18 лет) [43;83;100;134;135].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Сведения о способе применения лекарственного препарата #диклофенак**0,1%, дозе и длительности его приема: по 1 капле 4 раза/сут. Курс лечения может продолжаться от 3 до 4 недель [43;83;100;134;135].

• Рекомендуется назначение в виде глазных капель нестероидных противовоспалительных препаратов (S01BC НПВП) (бромфенак 0,09%, противопоказан пациентам до 18 лет) взрослым пациентам с кератитом с противовоспалительной целью [43;83;100;134;135].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: местная терапия НПВП рекомендуется в качестве симптоматической терапии для лечения кератита с выраженными явлениями воспаления.

Сведения о способе применения лекарственного препарата бромфенак 0,09%, дозе и длительности его приема: инстилляции по 1 капле в 1-2 раза в день от 1 до 2 недель [134;135].

• Рекомендуется назначение в качестве местной противогрибковой терапии противогрибкового средства (J02AA01) #амфотерицин Б** (0,15% раствор) взрослым и детям с грибковым кератитом [136-143].

  Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Сведения о способе применения лекарственного препарата #амфотерицин В** (0,15% раствор), дозе и длительности его приема для взрослых и детей: #амфотерицин В**, р-р (1,5—3,0 мг в 1 мл водного р-ра), в конъюнктивальный мешок по 1 капле 4—6 р/сут, 10—15 сут. Местное применение ЛС сочетают с субконъюнктивальным введением противогрибковых препаратов (их изготовляют ex tempore): #Амфотерицин В**, р-р (0,1—0,5 мг в 0,5 мл воды для инъекций), субконъюнктивально 1 р/сут, 10—15 сут. [136-143, 177].

• Рекомендуется назначение в качестве местной противогрибковой терапии противогрибкового средства (J02AС01) #флуконазол** (0,2% раствор) взрослым и детям с грибковым кератитом[136-143;174-176].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Сведения о способе применения лекарственного препарата #флуконазол** (0,2% раствор), дозе и длительности его приема для взрослых и детей: инстилляции #флуконазола**, 0,2% р-р в конъюнктивальный мешок по 1 капле 4—6 р/сут, 10—15 сут [136-143, 174-176].

• Рекомендуются назначение в качестве местной противогрибковой терапии местного антисептического средства (D08AС02) #хлоргексидин** (0,02% раствор) взрослым и детям с грибковым кератитом[136-143].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: при отсутствии официнальной глазной формы, применяется приготовлением ex temporaе, путем разведения 0,05% водного раствора #хлоргексидин** до 0,02% раствора (физиологическим раствором в соотношении 2:3) [136-143, 178].

Сведения о способе применения лекарственного препарата  #хлоргексидин** (0,02% раствор), дозе и длительности его приема: инстилляции в глаз #хлоргексидин**, 0,02% р-р по 1 капле 5—6 р/сут, 10—20 сут. [136-143, 178].

• Рекомендуется назначение препаратов для лечения заболеваний глаз других (S01XA) репарации тканей стимулятора гликозаминогликана сульфатированного взрослым и детям (в соответствии с инструкцией) с неинфекционным кератитом для ускорения процесса эпителизации роговичного дефекта [6].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Инстилляции гликозаминогликана сульфатированного  назначаются для ускорения процесса эпителизации роговичного дефекта [144-145].

Сведения о способе применения лекарственного препарата гликозаминогликана сульфатированного, дозе и длительности его приема: глазные капли -  инстилляции по 1-2 капли 4-5 раз в день в течение 1 месяца.

• Рекомендуется назначение препаратов для лечения заболеваний глаз других (S01XA12) репарации тканей стимулятора декспантенол взрослым и детям (в соответствии с инструкцией) с неинфекционным кератитом для ускорения процесса эпителизации роговичного дефекта [144-145].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Инстилляции декспантенола назначаются для ускорения процесса эпителизации роговичного дефекта [150-151].

Сведения о способе применения лекарственного препарата декспантенола, дозе и длительности его приема: глазные капли -  инстилляции по 1 капле 4 раза в день, а также 1 капле перед сном [144-145].

• Рекомендуется назначение офтальмологического средства (S01КA02) гипромеллоза** взрослым и детям (в соответствии с инструкцией)  с кератитом при синдроме «сухого глаза»  с целью купирования  симптомов «сухого глаза» или при кератитах другой этиологии, сопровождающихся нарушением слезопродукции [144-145].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств–5)

Комментарии: Инстилляции гипромеллозы** назначаются для протезирования прекорнеальной слезной пленки и ускорения процесса эпителизации роговичного дефекта [144-145].

Сведения о способе применения лекарственного препарата гипромеллоза**, дозе и длительности его приема: глазные капли -  инстилляции по 1 или 2 капли 4–8 раз в сутки в нижний конъюнктивальный мешок, при необходимости по 1 или 2 капле каждый час. Курс лечения — не менее 2–3 нед. [144-145]. У детей до 18 лет препарат следует применять только, если ожидаемая польза превышает возможный риск.

• Рекомендуется назначение иммунодепрессанта циклоспорин (S01ХА) взрослым пациентам с кератитом при синдроме «сухого глаза» с противовоспалительной целью при неэффективности слезозаместительной терапии [18;21;54;58].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Инстилляции циклоспорина назначаются в качестве этиотропной терапии при неинфекционном кератите (кератит при синдроме «сухого глаза»), при неэффективности слезозаместительной терапии [18;21;54;58].

Сведения о способе применения лекарственного препарата циклоспорин, дозе и длительности его приема: глазные капли -  инстилляции по 1 капле 1-2 раза/сут. Курс лечения не менее 2 мес. [18;21;54;58].

Комментарии: Назначение всех препаратов осуществляется с учетом возрастных ограничений согласно инструкции.

• Рекомендуется назначение лекарственных препаратов, обладающих мидриатическим действием (тропикамид**, фенилэфрин, атропин** (атропин** противопоказан до 7 лет), при недостаточной эффективности инстилляций - #субконьюнктивальных инъекциях (фенилэфрин - в возрасте старше 18 лет, атропин** - в возрасте старше 7 лет) взрослым и детям (в соответствии с инструкцией)  с кератитом, осложненным увеальными явлениями, при риске или тенденции к формированию задних синехий для предотвращения их образования, развития зрачкового блока и повышения ВГД [146-149].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Сведения о способе применения лекарственного препарата фенилэфрин, дозе и длительности его приема: фенилэфрин применяется при кератите с явлениями иридоциклита для предотвращения развития и разрыва уже образовавшихся задних синехий и для снижения экссудации в переднюю камеру глаза в виде инстилляций по 1 капле 2-3 раза в сутки, при недостаточной эффективности у взрослых – #субконъюнктивально 1% раствор по 0,2 мл однократно [152-155;172;173].  Детям применение фенилэфрина противопоказано.

Сведения о способе применения лекарственного препарата фенилэфрин: #под конъюнктиву вводится 0,1% раствор фенилэфрина 0,2 мл однократно.

Сведения о способе применения лекарственного препарата атропин**, дозе и длительности его приема: пациентам старше 7 лет #субконъюнктивально 0,1 % раствор вводят в дозе 0,2–0,5 мл [172;173].  Инстилляции 1% раствора пациентам старше 7 лет проводят по 1-2 капли 2-3 раза с интервалом 6 часов.

• Рекомендуется назначение местной и системной гипотензивной терапии взрослым и детям (в соответствии с инструкцией) с кератитом при повышении ВГД (глазной гипертензии) обусловленном пре- и/или трабекулярной ретенцией оттоку внутриглазной жидкости с целью нормализации внутриглазного давления [146-149].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: местная терапия назначается в виде монотерапии, или, при недостаточной эффективности, в виде комбинаций препаратов. Препаратами выбора являются ингибиторы карбоангидразы (#бринзоламид 1%, дорзоламид**2%), бета-адреноблокаторы (тимолол**0,25%, 0,5%, #бетаксолол 0,5%), симпатомиметики для лечения глаукомы (бримонидин 0,15%,0,2%).

Сведения о способе применения лекарственного препарата #бринзоламид 1% (противопоказан детям), дорзоламид**2%, дозе и длительности его приема: по 1 капле в пораженный глаз (или глаза) 3 раза в сутки, продолжительность не более 1-2 месяцев.

Сведения о способе применения лекарственного препарата бримонидин 0,15%,0,2%, дозе и длительности его приема: по 1 капле 3 раза в сутки с интервалом между введениями около 8 ч. В соответствии с инструкцией применяется применяется у детей с 2 лет, и массой тела более 20 кг.

Сведения о способе применения лекарственного препарата #бетаксолол 0,5%, дозе и длительности его приема: у пациентов старше 18 лет по 1-2 капли 2 раза в день, продолжительность не более 1-2 месяцев.

Возможно назначение системной антибактериальной терапии (группа АТХ J01) взрослым и детям (в соответствии с инструкцией) с целью купирования бактериального процесса при кератите [2;141;142].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Рекомендуется назначение системной противогерпетической терапии (J05AB) взрослым и детям (в соответствии с инструкцией) с целью купирования вирусного процесса при кератите герпетической этиологии или при подозрении на активацию герпесвирусной инфекции при кератите другой этиологии [150-153].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Возможно назначение системной терапии НПВП взрослым и детям (в соответствии с инструкцией) с целью купирования воспаления и болевого синдрома при кератите [154-159].

У пациентов, получающих НПВП необходим мониторинг возможных нежелательных явлений: поражение желудочно-кишечного тракта, нефротоксичность, аллергические реакции, гепатотоксичность, гематотоксичность и другие.

• Рекомендуется системная противогрибковая терапия (J02AC) кератита грибковой этиологии или при подозрении на присоединение грибковой инфекции при кератите другой этиологии взрослым и детям (в соответствии с инструкцией) [136-143].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: системная противогрибковая терапия не может рассматриваться в качестве монотерапии при лечении кератита грибковой этиологии из-за достижения низких концентраций в тканях роговицы.

При длительном назначении системной терапии необходим контроль за возможными побочными эффектами в связи с возможными нефро- и гепатотоксичностью данных препаратов.

# в РФ у большинства противогрибковых препаратов для системного применения препаратов в официальных инструкциях отсутствуют показания к лечению офтальмомикозов. Рекомендуется назначение препаратов при поражении глубоких слоев стромы роговицы и тяжелом течении заболевания [136-143].

3.2 Хирургическое лечение

Показанием к хирургическому лечению кератита является длительно незаживающее изъязвление, не поддающееся консервативной терапии.

• Рекомендуется покрытие амниотической мембраной [160-161].

  Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)