Увеальная меланома

3. Лечение

3.1 Лечение пациентов с локализованными формами УМ

• Рекомендуется проведение локального лечения при клинически установленном диагнозе локальной формы УМ [41].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется проводить локальное лечение УМ в офтальмологических отделениях, специализирующихся на лечении онкологических заболеваний глаз при локальной форме заболевания [41].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарии: локальное ликвидационное лечение УМ (энуклеация, экзентерация орбиты) проводят также в офтальмологических отделениях общего профиля 2-3 уровня, не специализирующихся на лечении онкологических заболеваний глаз. Экзентерацию орбиты также проводят в онкологических медицинских организациях (отделение опухолей головы и шеи).

• Рекомендуется проводить локальное хирургическое и лучевое лечение УМ (первичной интраокулярной меланомы) строго персонифицировано с учетом клинической картины, биометрических показателей опухоли, зрительных функций и согласия больного [2, 3, 45, 98, 114-127].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: локальное лечение УМ представляет собой комплекс ликвидационных (энуклеация, экзентерация орбиты) и органосохранных мероприятий, включающих хирургические (блокэксцизии), лучевые и лазерные методы и планируется в зависимости от размеров и локализации первичной опухоли. До планирования локального лечения пациенту назначают полное клиническое обследование для исключения отдаленных метастазов опухоли. При наличии отдаленных метастазов локальное лечение (энуклеация) проводится при осложнениях, вызванных ростом опухоли (болевом синдроме, перфорации глаза и др.). При наличии одиночного отдаленного метастаза, в исключительных случаях возможно проведение органосохранного лечения.

3.1.1 Консервативное лечение

Не проводят.

3.1.2 Хирургическое лечение

• Рекомендуется планировать органосохранное лечение с учетом размеров и локализации опухоли, возраста пациента и его соматического состояния, функции глаза, состояния парного глаза, возможных осложнений, а так же предусмотреть меры их профилактики [25, 28, 37-39, 114-128].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарий: органосохранное лечение УМ проводят только в офтальмологических отделениях, специализирующихся на лечении онкологических заболеваний глаз.

3.1.2.1 Хирургическое лечение иридоцилиарной меланомы

• Рекомендуется блокэксцизия опухолей иридоцилиарной зоны при распространении не более ¼ окружности [25, 114, 115].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: локальное удаление опухоли - блокэксцизия заключается в иссечении опухоли единым блоком с запасом окружающих здоровых тканей. Распространенность новообразования определяет объем операции (иридэктомия, иридоциклэктомия, иридоциклосклерэктомия и иридоциклохориоидсклерэтомия, хориоидсклерэктомия). С целью восстановления диафрагмальной функции радужки, уменьшения световых аббераций и повышения остроты зрения после удаления опухоли радужки одномоментно производят иридопластику, которая возможна при образовавшемся дефекте радужки не более 5 часов ее окружности. Удаленный блок тканей подлежит обязательному патологоанатомическому исследованию. Проводят только в офтальмологических отделениях, специализирующихся на лечение онкологических заболеваний глаз.

Абсолютные противопоказания к проведению блокэксцизии:

ᴑ вторичная гипертензия;

ᴑ отсутствие зрения;

ᴑ неоваскуляризация радужки;

ᴑ анулярный рост новообразования по структурам УПК;

ᴑ экстрабульбарный рост опухоли;

ᴑ тяжелая сопутствующая соматическая и психическая патология.

3.1.2.2 Хирургическое лечение меланомы цилиарного тела и хориоидеи

• Рекомендуется эндорезекция в отдельных случаях после локального разрушения МХ с целью уменьшения ее токсического эффекта, для профилактики воспалительных процессов и симпатической офтальмии [127, 129-133].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется энуклеация глазного яблока при проминенции УМ более 6-7 мм, диаметра основания опухоли свыше 16 мм, вторичной гипертензии, тотальной отслойке сетчатки, организовавшемся гемофтальме, непрозрачности оптических сред, экстрабульбарном росте опухоли, при любых размерах опухоли с распространением на диск зрительного нерва, при анулярной юкстапапиллярной МХ, при отсутствии зрения, при отказе больного от органосохранного лечения [25, 37-39, 134-136].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: выполнение энуклеации глазного яблока по поводу УМ требует соблюдение определенных правил: операцию проводят в условиях наркоза с использованием микрохирургической техники; все манипуляции с глазом и экстраокулярными мышцами проводят бережно, избегая деформации и давления на глаз. Необходимо выполнение энуклеации глазного яблока с одновременным формированием опорно-двигательной культи с использованием имплантата орбитального*** при отсутствии экстрабульбарного роста. Длина зрительного нерва после неврэктомии при энуклеации глазного яблока – не менее 10 мм. По окончании операции в конъюнктивальную полость имплантируют имплантат орбитальный***, энуклеированный глаз направляют на патологоанатомическое исследование.

• Рекомендуется экзентерация орбиты при формировании большого узла опухоли в орбите с/без инфильтрации мышц и жировой клетчатки [25, 37-39].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: экзентерацию орбиты проводят под наркозом, с одномоментной пластикой орбитальной полости, с использованием микрохирургической техники. Эктопротезировнаие пациентов проводят отсрочено после заживления операционной раны.

3.1.3 Лучевое лечение

Контактная лучевая терапия проводится в условиях офтальмологических стационаров, специализирующихся на оказании помощи пациентам с онкологическими заболеваниями глаз.

Дистанционная лучевая терапия проводится в радиологических отделениях врачами-радиотерапевтами.

• Рекомендуется проведение брахитерапии (БТ) меланомы цилиарного тела и хориоидеи (Брахитерапия при новообразованиях глаза с использованием радиоактивного офтальмоаппликатора). Выбор типа офтальмоаппликатора определяется толщиной и диаметром опухоли, проникающей способностью бета-излучения [116-119, 121, 127, 137-140].

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: БТ ОА с изотопами Ru106 + Rh106 применяют при проминенции опухоли до 6-7 мм: с изотопами Sr90 + Y90 - при толщине опухоли не более 3,0 мм. Подбор размера ОА определяется диаметром опухоли и должен перекрывать ее на 2 мм: оптимальная доза излучения при БТ рассчитывается индивидуально с учетом размеров, локализации и клинической картины опухоли, необходимая для облучения всего ее объема и составляет 120-140 Гр на вершину опухоли при использовании Ru106 + Rh106 и аппликаторов и 160-180 Гр при использовании изотопов Sr90 + Y90 БТ в основном проводится при МХ и меланомах цилиохориоидальной локализации, но в ряде случаях может быть проведена и при иридоцилиарной локализации опухоли.

Противопоказания к БТ:

1. Превышение указанных размеров опухоли;

2. Подозрение на прорастание опухоли за пределы склеры;

3. Офтальмогипертензия.

Относительные противопоказания к БТ:

ᴑ тяжелые и средней тяжести заболевания крови (лейкопения, агранулоцитоз, пойкилоцитоз, анемия различного генеза, гемофилия и другие);

ᴑ острые воспалительные заболевания глаза и его придаточного аппарата;

ᴑ гемофтальм;

ᴑ обширная отслойка сетчатки;

ᴑ тяжелая сопутствующая соматическая и психическая патология.

Выполнение БТ следует проводить под наркозом. При использовании высоких доз (более 1100-1300 Гр на склере) одномоментно с брахитерапией, после удаления ОА, проводят склеропластику донорской склерой [41, 137, 140]. Возможно проведение повторного этапа лечения при наличии остаточной опухоли после БТ. Выбор повторного метода лечения зависит от параметров опухоли и клинической картины.

• Рекомендуется протонотерапия для лечения МХ и меланоме цилиохориоидальной локализации [122-125, 127]. Планирование лечения строго индивидуальное с суммарной очаговой дозой 70 Гр за 5 – 6 фракций [122-125, 127, 141, 142].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

Комментарии: протонотерапия - дистанционный метод лучевой терапии УМ. Постлучевая резорбция после протонотерапии продолжается длительно. Наиболее частым осложнением протонотерапии является лучевая катаракта, реже развивается глаукома, ретинопатия, отслойка сетчатки, некроз склеры.

• Рекомендуется проведение лазерного лечения при начальной МХ [25, 37-39, 121].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: лазерное лечение МХ является эффективным методом локального разрушения опухоли, позволяющая сохранить зрительные функции (кроме опухолей центральной локализации) и приводит к минимальным побочным эффектам по сравнению с лучевой терапией. Лазерное лечение можно проводить в амбулаторных условиях, не требует анестезиологического пособия и возможно лечение у соматически отягощенных пациентов. Лазерное разрушение опухоли проводят при условии прозрачных оптических сред глаза с максимальным медикаментозным мидриазом. Лазерное лечение МХ включает разрушающую лазерную коагуляцию (РЛК), которую используют при толщине опухоли не более 1,5 мм и максимальном диаметре основания до 10 мм с применением диодного зеленого лазера с длиной волны 532 мкм и транспупиллярную термотерацию (ТТТ (см. Таблицу А3-1), которую используют при толщине опухоли не более 2,5 мм, диаметре основания опухоли не более 10 мм с применением диодного лазера с длиной волны 810 нм. Лазерное лечение можно проводить как самостоятельный метод лечения, так и как дополнение к другим методам лечения. Лазерное лечение можно проводить как при первичной МХ, так и при остаточных МХ и при продолженном росте.

• Рекомендуется проведение повторного этапа лечения при наличии остаточном опухоли после проведения БТ. Выбор метода лечения зависит от параметров опухоли, включая ее прогностический класс, и от клинической картины [121, 127, 143].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется проведение стереотаксической радиохирургии на аппарате «Гамма-нож» с использованием 60Co либо на аппарате «Кибер-нож» с роботизированным управлением и использованием фотонного пучка мощностью 6 МэВ, что позволяет достигать высокого градиента дозы за пределами опухоли и является эффективным методом лечения увеальных меланом, не подходящих для брахитерапии. Предписанная доза радиации составляет от 25 до 40 Гр, предписанной по 50 % краевой изодозе, охватывающей таргетный объем облучения [121, 127, 143-145].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендуется проведение протонной лучевой терапии после энуклеации в послеоперационном периоде у пациентов с экстрабульбарным ростом опухоли для профилактики рецидива опухоли в орбите [122, 125].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 4).

3.1.4 Сопроводительная терапия при локальном лечении увеальной меланомы

• В зависимости от состояния пациента, наличия осложнений и течения послеоперационного или постлучевого периода рекомендуется назначить сопроводительную медикаментозную терапию после локального хирургического и лучевого лечения (лекарственные препараты назначаются в строгом соответствии с официальными инструкциями по их применению) [25, 37, 39, 40]:

  • Инстилляционная (противовоспалительные   препараты, противомикробные препараты или антибиотики, противоглаукомные препараты и миотические средства, другие препараты для лечения заболеваний глаз (в том числе с кератопротективным эффектом), мидриатические и циклоплегические средства).

  • Системная (анальгетики, нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства, антигистаминные средства системного действия, кортикостероиды системного действия).

  • Локальная (глюкокортикоидная в виде парабульбарных инъекций короткого и длительного действия).

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.2 Адъювантная терапия после радикального лечения первичной увеальной меланомы

• Не рекомендуется рутинное назначение адъювантной терапии после локального хирургического и лучевого лечения в виду отсутствия однозначных данных об ее эффективности [146].

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: адъювантная терапия УМ нуждается в дальнейшем научном изучении. При возможности предпочтительным является участие пациентов в клинических исследованиях адъювантной терапии.

3.3 Лечение распространенных / метастатических форм увеальной меланомы

3.3.1 Локальное лечение

Введение в подраздел: наиболее часто УМ метастазирует в печень (по данным исследований — в 70 90 % всех случаев), легкие (29 %), кости (17 %), кожу (12 %) и лимфатические узлы (11 %). У 46 % больных печень является единственным пораженным метастазами органом, и только у 11 % больных с метастатической болезнью печень не поражена [46, 47, 147, 148]. Основные особенности метастазирования: отсутствие лимфатических сосудов в глазу и тропность клеток УМ к паренхиме печени. Особенности метастазирования УМ в ряде случаев определяют возможности лечения (хирургическое лечение или локальное лечение метастатического поражения печени). Хирургическое лечение используют нечасто, учитывая нередко обширную распространенность метастатического процесса и, вследствие этого, невозможность проведения радикального оперативного вмешательства. За последнее время опубликованы результаты клинических исследований по хирургическому лечению метастатической УМ, проведенных в отдельных онкологических институтах. В исследовании, проведенном на базе Curie Institute (Франция) из 798 пациентов с метастазами УМ в печень 250 пациентов были прооперированы. У 76 больных (29 % из прооперированных) удалось выполнить визуально радикальное удаление метастазов (R0), что составило 9 % всей популяции больных с метастазами. Медиана выживаемости в группе радикально прооперированных больных (R0) составила 27 мес. против 11 мес. в группе нерадикально прооперированных больных. При анализе этих данных следует принять во внимание также и то, что хирургическое лечение выполняли больным с благоприятным прогнозом (на основании биологических свойств первичной опухоли), объем операции был радикальным (R0). В другом одноцентровом исследовании из 73 больных с метастазами УМ в печень 35 пациентам были выполнены циторедуктивные операции. У прооперированных больных медиана общей продолжительности жизни составила 23 мес., в группе неоперированных больных — 6,8 мес. Таким образом, ретроспективные исследования показывают, что хирургическая резекция единичных метастатических очагов в печени может быть излечивающей при тщательном отборе пациентов.

• Рекомендуется пациентам с благоприятным прогнозом (время от лечения первичной опухоли до появления метастазов > 5 лет), с единичными метастазами в печени, которые могут быть оперированы радикально (в объеме R0-резекции), выполнение врачом-хирургом хирургического удаления метастазов в печени, как единственного проявления заболевания [41, 149-156].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: в мета-анализ вошло 22 исследования, включивших 579 пациентов, которым было была выполнена резекция печени. Медиана ВБП варьировала от 8 до 23 мес., а медиана ОВ – 14 – 41 мес. при сроке наблюдения от 9 до 59 мес. При этом для группы пациентов, которым удалось выполнить R0 -резекцию она составила 22-66 мес., а для R2 резекции – 10-16 мес., при этом снижение риска летального исхода наблюдалось на 48 % при выполнении R0 по сравнению с R1/R2 (95 % ДИ, 0.37-0.73). Также наблюдалось снижение риска летального исхода на 68 % среди пациентов подвергшихся резекции по сравнению с пациентами, лечение которых не включало хирургическое вмешательство (ОР 0.32, 95 % ДИ 0,22 - 0,46) [155].

• Пациентам с изолированным нерезектабельным метастатическим поражением печени при удовлетворительном общем состоянии и сохраненной функции печени, а также суммарным объемом метастатического поражения печени не более 50 %, рекомендуется проведение врачом-онкологом изолированной химиоперфузии печени (ИХП). Применение ИХП приводит к увеличению показателей выживаемости у этих пациентов [157-159].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарии: ИХП целесообразно выполнять в условиях высокоспециализированного стационара с наличием аппарата искусственного кровообращения. В качестве противоопухолевого препарата применяется введение #мелфалана** в дозировке 1,5 мг/кг. Перед введением #мелфалана** в печень, необходимо удостовериться в отсутствии утечки в системный кровоток. Оптимальное время ИХП составляет – 60 мин. По данным мета-анализа M.S. Bethlehem и соавт. (2021) медиана общей выживаемость в группе пациентов с применением ИХП составила – 17,1 мес. [159] В рандомизированном мультицентровом клиническом исследовании SCANDIUM, медиана безрецидивной выживаемости составила - 7,4 мес. в группе ИХП, против - 3,3 мес. в контрольной (95 % ДИ от 0,12 до 0,36), при этом медиана безрецидивной выживаемости по печени составила - 9,1 мес. в группе ИХП, против - 3,3 мес. в группе сравнения. (95 % ДИ от 5,6 до 13,4). Медиана общей выживаемости составила 21,4 мес. против 17,3 мес. (p=0.11[158]].

• Рекомендуется пациентам с изолированным метастатическим поражением печени при адекватной функции печени выполнение врачом-радиотерапевтом стереотаксической лучевой терапии метастатических очагов в печени, что приводит к улучшению показателей выживаемости у этих пациентов [160-162].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2).

• Рекомендуется пациентам с изолированным метастатическим поражением печени при адекватной функции печени выполнение врачом-онкологом радиочастотной абляции метастатических очагов в печени, что приводит к улучшению показателей выживаемости у этих пациентов [41, 146].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендуется пациентам с изолированным метастатическим поражением печени при адекватной функции печени, суммарным объемом метастатического поражения печеночной ткани не более 75 % при отсутствии тромбоза портальных вен и признаков обструкции желчных путей выполнять врачом-онкологом трансартериальную химиоэмболизацию (ТАХЭ) (см. Приложение А3, таб. А3-1) метастазов меланомы в печени, что приводит к улучшению показателей выживаемости у этих пациентов [41, 146, 163, 164].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: ТАХЭ печени выполняется с минимальным воздействием на интактную паренхиму. При узловом характере поражения выполняется селективная (суперселективная) трансартериальная химиоэмболизация с применением микросфер (диаметр 150 – 600 мкм) в растворе с химиопрепаратом, либо ТАХЭ насыщаемыми микросферами (с адсорбированным на их поверхности противоопухолевым препаратом (Код АТХ L01)). При многоочаговом характере поражения выполняется жировая химиоэмболизация (жировая эмульсия + противоопухолевый препарат). В случае билобарного поражения – проводится этапная подолевая ТАХЭ. На первом этапе – селективная ТАХЭ одной доли печени, через 4 – 6 недель – второй этап – селективная ТАХЭ другой доли печени. В качестве противоопухолевого препарата применяют #доксорубицин** в дозировке 100 мг (на одну эмболизацию) или #гемцитабин** 1–2 г (на одну эмболизацию) или #карбоплатин** 450 мг (на одну эмболизацию).

Количество ТАХЭ может быть многократным. При изолированном метастатическом поражении печени ТАХЭ может выполняться в качестве первой линии лечения либо при неэффективности системного лечения. Локальный ответ в виде уменьшения опухолевых узлов в печени или стабилизация наблюдались после проведенного ТАХЭ печени примерно в 65-70 % случаев. Общая выживаемость у данной группы пациентов, рассчитанная методом Kaplan–Meier, составила: 1-летняя 51,0 ± 9,5 %; 2-летняя 34,0 ± 15,2 %. Медиана выживаемости – 12,9 мес.

3.3.2 Системная терапия метастатичеcкой или нерезектабельной УМ

Введение в подраздел. Для лечения метастатической/распространенной формы УМ применяют различные режимы лекарственного лечения (Таблица 7). Частота ответа варьирует от 0 % до 20 % с медианой выживаемости от 4 до 28 мес. [165, 166].

• Рекомендуется перед выбором лечебного режима врачу-онкологу тщательно провести оценку общего состояния пациента по шкале ВОЗ/ECOG (см. Приложение Г), распространенности метастатического процесса по данным инструментального обследования, сопутствующей патологии, ожидаемой продолжительности жизни, результатов анализов крови, в особенности печеночных трансаминаз и уровня ЛДГ [41, 42, 167].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется врачу-онкологу назначить пациенту с метастатической увеальной меланомой при общем состоянии по шкале ECOG 0-1 и ожидаемой продолжительности жизни более 12 недель, при отсутствии противопоказаний со стороны сопутствующих болезней, при удовлетворительной функции печени и нормальном уровне ЛДГ комбинированную иммунотерапию: блокатор PD-1 и блокатор CTLA4 или блокатор PD-1 (Ингибиторы PD-1/PDL-1 (белок запрограммированной клеточной смерти 1/лиганд смерти 1) в монорежиме [162, 165, 168-177].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: режимы применения лекарственных препаратов приведены в таблице 7.

Таблица 7. Режимы лекарственной терапии при метастатической или нерезектабельной увеальной меланоме.

• Рекомендуется врачу-онкологу всем пациентам с метастатической увеальной меланомой и ожидаемой продолжительностью жизни более 12 недель при прогрессировании на фоне монотерапии МКА-блокаторами PD-1 или комбинацией МКА-блокаторов PD-1 и CTLA4, или, при наличии противопоказаний к началу или продолжению терапии МКА-блокаторами PD-1 и CTLA4 (Ингибиторы PD-1/PDL-1 (белок запрограммированной клеточной смерти 1/лиганд смерти 1) и, при отсутствии противопоказаний, проводить моно- или полихимиотерапию. Режимы применения лекарственных препаратов приведены в таблице 7 [193-195, 201].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

Комментарии: прогноз пациентов с метастатической увеальной меланомой остается неблагоприятным, медиана ОВ составляет примерно 12 мес. после выявления метастатического процесса. Принимая во внимание достижения в терапии меланомы кожи и несмотря на различную биологию УМ и МК, большинство экспертов рекомендуют проводить пациентам с метастатической УМ в качестве терапии первой линии (при отсутствии возможности принять участие в клиническом исследовании) иммунотерапию комбинацией МКА блокаторов PD-1 и CTLA4 или МКА-блокаторами PD-1 (Ингибиторы PD-1/PDL-1 (белок запрограммированной клеточной смерти 1/лиганд смерти 1) [168-174]. В метаанализе Yamada К. и соавт. было показано преимущество комбинации МКА-блокаторов PD-1 и CTLA4 (Ингибиторы PD-1/PDL-1 (белок запрограммированной клеточной смерти 1/лиганд смерти 1) по сравнению с монотерапией МКА-блокаторами PD-1 – частота объективного ответа составила 3,4 % (95 % ДИ 1,8–5,1) против 12,4 % (95 % ДИ 8,0–16,9) (P  < 0,001). Медиана общей выживаемости оказалась значимо выше в группе комбинации МКА-блокаторов PD-1 и CTLA4, (Ингибиторы PD-1/PDL-1 (белок запрограммированной клеточной смерти 1/лиганд смерти 1), чем в группе МКА-блокаторов PD-1 –16,3 месяца (95 % ДИ 13,5–19,7) против 9,8 месяцев (95 % ДИ 8,0–12,2) (P  <  0,001). Эти данные подчеркивают потенциальное преимущество комбинированной иммунотерапии, несмотря на более высокий риск развития нежелательных явлений [165, 168, 201].

• Рекомендуется проводить округление фактических доз в пределах 5 % от расчетных при проведении противоопухолевого лекарственного лечения при расчете доз препаратов на поверхность тела или вес [202, 203].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• При развитии иммуноопосредованных нежелательных явлений 3 ст. на фоне комбинированной иммунотерапии, после их купировании рекомендуется переход на монотерапию анти-PD-1 препаратами (Ингибиторы PD-1/PDL-1 (белок запрограммированной клеточной смерти 1/лиганд смерти 1). Продолжение комбинированной иммунотерапии до 4 циклов не рекомендовано [204].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Комментарий: возобновление комбинированной иммунотерапии или монотерапии анти-PD-1 препаратами (Ингибиторы PD-1/PDL-1 (белок запрограммированной клеточной смерти 1/лиганд смерти 1) возможно в качестве реиндукции лечения в случае достижения эффекта при ее предшествующем применении и развития в дальнейшем прогрессирования процесса [204].

• Всем пациентам с меланомой на фоне лечения МКА-блокаторами PD1 или CTLA4 рекомендуется проводить первоначальную радиологическую оценку ответа на лечение не ранее 12 недель от начала терапии (при отсутствии клинического ухудшения состояния пациента). Повторные исследования проводятся через 8-12 недель (при отсутствии клинического ухудшения состояния пациента) [205].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

• Рекомендуется для оценки ответа на лечение МКА-блокаторами PD1 или CTLA4 (См. "Термины и определения") использовать модифицированные критерии ответа на лечение, которые допускают появление новых очагов (при отсутствии клинического ухудшения состояния пациента) [205] (Таблица 8).

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

Таблица 8. Сравнение традиционных критериев (на примере RECIST) и критериев оценки ответа на МКА-блокаторы PD1 или CTLA4 (Ингибиторы PD-1/PDL-1 (белок запрограммированной клеточной смерти 1/лиганд смерти 1) (mRECIST или irRC).

• При проведении химиотерапии оценку эффекта лечения рекомендовано проводить каждые 7-9 нед., а при проведении иммунотерапии – каждые 11-13 нед. Для оценки эффекта терапии рекомендуется использовать оценку общего состояния пациента и методы лучевой диагностики, использованные до начала терапии, а также стандартные критерии ответа на терапию - RECIST 1.1 для химиотерапии, iRECIST или iRC для иммунотерапии [206-208].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 5).

3.5 Обезболивание

Принципы обезболивания и оптимального выбора противоболевой терапии у пациентов с увеальной меланомой с хроническим болевым синдромом соответствуют принципам обезболивания, изложенным в клинических рекомендациях «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи» [209].

3.6 Сопутствующая терапия у больных меланомой глаза

3.6.1. Принципы профилактики острой и отсроченной̆ тошноты и рвоты при лекарственном лечении меланомы кожи

изложены в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ТОШНОТЫ И РВОТЫ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ» [210].

3.6.2. Принципы лечения и профилактики костных осложнений у пациентов с меланомой кожи

изложены в методических рекомендациях «ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОСТЕОМОДИФИЦИРУЮЩИХ АГЕНТОВ (ОМА) ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ КОСТНОЙ ТКАНИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ» [211].

3.6.3. Принципы профилактики и лечения иммуноопосредованных нежелательных явлений

соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УПРАВЛЕНИЮ ИММУНООПОСРЕДОВАННЫМИ НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫМИ ЯВЛЕНИЯМИ» [204].

3.6.4. Принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений и фебрильной нейтропении

соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ФЕБРИЛЬНОЙ НЕЙТРОПЕНИИ» [212].

3.6.5. Принципы профилактики и лечения гепатотоксичности

соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОРРЕКЦИИ ГЕПАТОТОКСИЧНОСТИ, ИНДУЦИРОВАННОЙ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ТЕРАПИЕЙ» [213].

3.6.6. Принципы профилактики и лечения сердечно-сосудистых осложнений

соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОРРЕКЦИИ КАРДИОВАСКУЛЯРНОЙ ТОКСИЧНОСТИ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ» [214].

3.6.7. Принципы профилактики и лечения кожных осложнений 

соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕКАРСТВЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ПРОТИВООПУХОЛЕВУЮ ЛЕКАРСТВЕННУЮ ТЕРАПИЮ» [215].

3.6.8. Принципы нутритивной поддержки

соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ» [216].

3.6.9. Принципы профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений

соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ» [217].

3.6.10. Принципы профилактики и лечения нефротоксичности

соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО КОРРЕКЦИИ НЕФРОТОКСИЧНОСТИ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ПРЕПАРАТОВ» [218].

3.6.11. Принципы профилактики и лечения последствий экстравазации лекарственных препаратов

соответствуют принципам, изложенным в методических рекомендациях «РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕДСТВИЙ ЭКСТРАВАЗАЦИИ ПРОТИВООПУХОЛЕВЫХ ПРЕПАРАТОВ» [219].

3.7 Диетотерапия

• К настоящему моменту не получены сколько-нибудь надежные сведения о влиянии пищевого поведения на риск заболеть меланомой глаза, меланомой иных локализаций или на риск рецидива или прогрессирования этого заболевания у лиц с уже установленным диагнозом. В этой связи не рекомендованы какие-либо изменения в привычном рационе пациентов, если только они не продиктованы необходимостью коррекции коморбидных состояний или купирования или профилактики осложнений проводимого лечения (хирургического, лекарственного или лучевого) [220].

Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 3).