Острая ишемия конечностей

3. Лечение

3.1 Алгоритм принятия решения при острой ишемии конечности

Первая помощь

• Для пациентов с ОИК, ожидающих реваскуляризации, рекомендовано применение гепарина натрия** в соответствующих состоянию дозировках [102–104].

УДД 4; УУР С

Комментарий: Первая помощь при ОИК включает адекватное обезболивание и немедленное внутривенное введение нефракционированного гепарина натрия** (НФГ): болюс 5 000 МЕ или 70-100 МЕ/кг с последующей инфузией под контролем АЧТВ. Целевые значения – 1,5-2,5 нормы; контроль проводится через 6 часов после начала или изменения дозы, затем ежедневно.

Дозировка у детей: болюс 75-100 МЕ/кг за 10 мин, затем капельно: 25-30 МЕ/кг/ч у детей до года, 18-20 МЕ/кг/ч старше года (целевой уровень АЧТВ 60-85 с).

Антитромботическая терапия снижает риск повторной эмболии, распространения тромбоза и оказывает противовоспалительный эффект [91, 92]. Однако рандомизированные исследования, подтверждающие эффективность НФГ при ОИК, отсутствуют [106,107,108].

При подозрении на тромбоцитопению, в том числе вызванную гепарином, требуется замещающая терапия [109]. Дополнительно применяются инфузионная терапия и оксигенотерапия [110].

Дополнительно применяются инфузионная терапия и оксигенотерапия [111]. Введение НФГ должно проводиться сразу после установления диагноза, в приёмном отделении. Пациенты с тромбоцитопенией подлежат консультации гематолога.

В ряде случаев показано паллиативное лечение [104].

• Для пациентов с ОИК, ожидающих реваскуляризацию, рекомендовано проведение дополнительной оксигенотерапии [89, 111].

УДД 5; УУР С

• Для пациентов с ОИК, ожидающих реваскуляризацию, рекомендовано применение надлежащего обезболивания и инфузионной терапии [89, 106, 107].

УДД 5; УУР С

• Рекомендуется проводить экстренную реваскуляризацию с целью восстановления кровотока и предотвращения необратимых изменений у пациентов с отсутствием кровотока и наличием неврологического дефицита, включая потерю двигательной функции [43].

УУР 5; УДД С

3.2 Фармакотерапия

3.2.1 Общие положения

Медикаментозное лечение при острой ишемии как монотерапия малоэффективно, доказанных препаратов для её устранения нет. Однако фармакотерапия важна в пред- и послеоперационном периодах, а также как альтернатива операции при противопоказаниях и низкой степени ишемии.

Цели консервативного лечения:

• профилактика прогрессирования тромбоза,

• лизис тромба,

• улучшение кровотока в ишемизированных тканях,

• поддержание функций жизненно важных органов.

Антитромботическая терапия основана на коррекции нарушений во всех звеньях гемостаза: коагуляции, фибринолизе и агрегации тромбоцитов.

3.2.2 Препараты для медикаментозной терапии

Применение гепарина натрия** и его производных, описано в разделе рекомендаций «3.1 Первая помощь».

Для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений и предотвращения прогрессирования атеросклероза у взрослых пациентов с острой ишемией конечностей, развившейся в результате артериального тромбоза, следует применять антитромботические средства и ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы [114, 124].

Метаанализ, выполненный исследовательской группой по изучению антитромботических средств, показал, что у пациентов с симптоматическим ЗПА, получавших антитромбоцитарную терапию, риск развития сердечно-сосудистых осложнений (инфаркта миокарда, инсульта или сосудистой смерти) снижался на 22% [112].

• Антиагрегантная терапия рекомендуется взрослым для снижения риска инфаркта миокарда (ИМ), инсульта или смерти [112, 113].

УДД 1; УУР В

Комментарий: После инфраингвинальных реконструкций антитромботическая терапия снижает риск тромбоза шунтов на 58% [115]. Современные рекомендации отводят монотерапии антитромботическими средствами ключевую роль в профилактике системных тромботических осложнений [105,116–119].  

• В качестве безопасной и эффективной антиагрегантной терапии взрослым, с целью снижения риска ИМ, инсульта или смерти, рекомендуется прием антитромботических средств [106, 117–120].

УДД С; УУР 5

Комментарий: Сравнивалась эффективность различных доз ацетилсалициловой кислоты (АСК). Снижение риска сосудистых событий составило 32% при дозе 75-150 мг/сут, 26% – при 160-325 мг/сут и 19% – при 500-1500 мг/сут; лишь 13% – при дозе <75 мг/сут. Высокие дозы АСК повышали риск желудочно-кишечных осложнений и кровотечений.

Сохраняющаяся частота атеротромботических событий у пациентов с ЗПА стимулировала поиск более эффективной терапии. Одним из направлений стала замена или усиление монотерапии АСК** другими антитромботическими средствами [120], Клопидогрел** снижал риск комбинированного исхода (СС-смерть, ИМ, ИИ) на 8,7% (p = 0,043), но не превосходил АСК** по смертности (p = 0,71), СС-смерти (p = 0,29) и частоте ампутаций (52 против 47 случаев). Несмотря на это, CAPRIE показало, что клопидогрел** может применяться как альтернатива АСК** у пациентов с непереносимостью последней.

• С целью снижения риска системных ишемических осложнений (острый инфаркт, острый инсульт, сердечно-сосудистая смерть), а также предотвращения тромбоза артериальных трансплантатов и рестенозов реконструированных артерий взрослым пациентам с заболеваниями периферических артерий рекомендуются использование ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы [121–123].

УДД 1; УУР В

Комментарий: В литературе не приводится данных, демонстрирующих эффективность гепарина натрия**, НМГ (группа гепарина) или АК терапии в предотвращении рецидива артериальных тромботических событий. В сравнительном исследовании по эффективности антикоагулянтной терапии у пациентов после бедренно-подколенного шунтирования был сделан вывод, что АК была связана со значительным улучшением вторичной проходимости у пациентов с шунтами из синтетических материалов (Протез кровеносного сосуда синтетический***) (ОР 0,77) [124]; таким образом, методом выбора консервативной терапии после тромбэктомии (или тромболизиса) из окклюзированного эксплантата может быть длительная антикоагулянтная терапия.

• У взрослых пациентов, перенёсших реваскуляризацию по поводу острого тромбоза аортобедренных или бедренно-подколенных синтетических шунтов, рекомендована длительная, а при наличии высокого риска повторного тромбоза – пожизненная антикоагулянтная терапия. Минимальная продолжительность антикоагуляции составляет не менее 12 месяцев [88].

УДД 5; УУР С

Комментарий: Так как основной причиной артериальной эмболии является фибрилляция предсердий (ФП) и внутрисердечный тромбоз, одной из ключевых задач послеоперационного ведения является профилактика рецидива эмболии и определение её источника. Обследование включает ЭКГ, суточное мониторирование, эхокардиографию и, при неустановленном источнике, КТА аорты [88].

Эффективность антикоагулянтной терапии (АК) при ФП подтверждена многочисленными исследованиями [126, 127]. В крупном сравнительном исследовании показано, что применение варфарина** после эмболэктомии снижает риск ранней потери конечности [127]. Согласно аудиту Британского общества сосудистых хирургов, рецидив ОИК встречался реже у пациентов, начавших терапию варфарином** с первых суток  и продолжающих приём через год) [128].

Варфарин** долгое время был стандартом лечения, однако метаанализ 2013 г. показал, что прямые оральные антикоагулянты (ПОАК) не уступают ему по эффективности профилактики системных эмболий, включая инсульт, и реже вызывают внутричерепные кровоизлияния [129]. Последующий метаанализ (2016 г.) продемонстрировал, что у пациентов с ФП ПОАК дополнительно снижают риск развития ОИК по сравнению с варфарином** [114 - 119].

Как отмечалось в разделе «3.1. Первая помощь», раннее введение гепарина натрия** после хирургического лечения ОИК остаётся обоснованным, хотя данных о его долгосрочной эффективности при острой тромбоэмболической окклюзии в литературе нет [94, 120].

• После проведения реваскуляризации у взрослых из-за острой ишемии конечности, вызванной эмболией, в результате фибрилляции предсердий или внутрисердечного тромба, рекомендованы прямые ингибиторы фактора Xa перед антагонистами витамина К [132].

УДД 2; УУР B

Комментарий: COMPASS и VOYAGER подтвердили преимущества комбинированной терапии ривароксабаном** в низкой дозе и АСК** у пациентов с хроническим ЗПА, а ожидаемые эффекты сохраняются и при острой ишемии конечностей вследствие тромбоза [133].

• С целью снижения риска системных ишемических осложнений (острый инфаркт, острый инсульт, сердечно-сосудистая смерть), а также предотвращения тромбоза артериальных трансплантатов и рестенозов реконструированных артерий взрослым пациентам с ОИК, развившейся в результате тромбоза, рекомендуется комбинированная терапия ривароксабаном** 2,5 мг 2 р/сут и АСК** 100 мг 1 р/сут минимальная продолжительность составляет 12 месяцев, при сохранении высокого сосудистого риска, наличии сопутствующих атеротромботических заболеваний рекомендована пожизненная терапия [134].

УДД 2; УУР В

3.3 Открытая реваскуляризация

3.3.1 Цели хирургического лечения, показания к хирургическому лечению ОИК

Пациенты с ОИК подлежат лечению в специализированных отделениях сосудистой хирургии. При невозможности перевода тактика определяется выездной ангиохирургической бригадой [135]. Срочность вмешательства зависит от степени ишемии (классификация Затевахина И.И. и соавт., табл. 3, разд. 1.5).

Алгоритм: 1) установить диагноз; 2) определить характер окклюзии (эмболия, тромбоз, эмболия на фоне ХАН); 3) оценить степень ишемии.

• Пациентов, у которых диагностирована ОИК, рекомендовано экстренно переводить из не профильного стационара в сосудистый центр, который располагает полным спектром открытых и эндоваскулярных вмешательств [135–137].

УДД 4; УУР С

Комментарий: оптимальным методом лечения острой окклюзии является быстрое и полное восстановление кровотока, что позволяет сохранить конечность и её функцию. При эмболии на интактных артериях методом выбора считается эмболэктомия катетером Фогарти под местной анестезией, допустимая даже у тяжёлых соматических пациентов.

При окклюзии на фоне хронической артериальной недостаточности радикальным вариантом остаётся реконструктивная операция, объём которой определяется по данным визуализации. При невозможности выполнения полноценного вмешательства используют паллиативные методы для сохранения конечности, даже с частичной утратой её функции.

Абсолютные противопоказания: агональное состояние, тяжёлая декомпенсация при ишемии I степени.

Относительные противопоказания: острый ИМ, инсульт, неоперабельные опухоли и другие тяжёлые заболевания при лёгкой ишемии без прогрессирования. При тотальной ишемической контрактуре (IIIБ степень) реконструктивные операции противопоказаны из-за высокого риска реперфузионного синдрома; в таких случаях проводят экстренную первичную ампутацию.

• У взрослых пациентов с выраженной ишемической контрактурой коленного или голеностопного сустава вследствие ОИК рекомендуется воздержаться от реваскуляризации и рассмотреть возможность выполнения ампутации конечности [138].

УДД 2; УУР В

Комментарий: По данным шведского национального регистра доля открытых вмешательств составила 59,9%, эндоваскулярных – 40,1% [54]. По данным американского регистра страховых компаний Medicare, доля открытых реваскуляризаций при ОИК в 2009 году составила 51,6% [136]. В ретроспективных когортных исследованиях эндоваскулярные вмешательства были статистически связаны с более низкой ранней летальностью и частотой высоких ампутаций, а также с более высокой первичной проходимостью по сравнению с открытыми реваскуляризациями [54, 153–155]. В то же время, мета-анализ рандомизированных исследований не выявил статистически достоверных различий между этими методиками по ранней летальности и частоте высоких ампутаций [138]. В отношении гибридных методик реваскуляризации при ОИК качественных сравнительных исследований в литературе найти не удается.

• У пациентов с ОИК рекомендуется определять показания к хирургическому вмешательству (реваскуляризации или высокой ампутации) на основании степени и этиологии ОИК, индивидуальной оценки операционного риска, перспектив сохранения функциональной и опороспособной конечности, среднеотдаленной выживаемости и технической возможности выполнения вмешательства с учетом принципов информированного согласия [129, 132, 307].

УДД 3; УУР В

• Артериальную реконструкцию у пациентов с ОИК рекомендуется выполнять в гибридной операционной или операционной с аппаратом рентгенодиагностическим цифровым с передвижной С-дугой и участием клинической команды, которая может осуществлять полный объем открытых или эндоваскулярных вмешательств [135].

УДД 4; УУР С

Комментарий: Выбор стратегии зависит от опыта и оснащённости персонала, длительности и тяжести ОИК, локализации и причины окклюзии, сопутствующих заболеваний и рисков лечения.

Задержка начала терапии при переводе в специализированный стационар или недостаточный опыт хирургов в месте госпитализации создают дилемму. Всем таким пациентам необходим первичный осмотр сосудистого хирурга для решения вопроса о переводе или проведении операции на месте.

3.3.2 Методы открытой реваскуляризации

3.3.2.1 Тромбоэмболэктомия

• Для взрослых пациентов, которым требуется хирургическая тромбэмболэктомия при ОИК, рекомендуется проведение как регионарной, так и местной анестезии, но обязательно в присутствии врача-анестезиолога-реаниматолога [149].

УДД 4; УУР С

• Для взрослых пациентов, которым требуется хирургическая тромбэмболэктомия при ОИК, рекомендуется проведение эмболэктомии катетерами с металлическими направителями под рентгенологическим контролем [146, 147, 152].

УДД 4; УУР С

Комментарий: Операционное поле при тромбэмболэктомии охватывает всю конечность. Прямая и непрямая эмболэктомия стандартизированы благодаря катетерам Фогарти [143]. Баллонная эмболэктомия остаётся стандартом при эмболии неизменённых артерий, чаще выполняется через бедренный доступ [144]. При окклюзии подколенной артерии необходим тибиомедиальный доступ [147]. Для верхней конечности используют доступ через локтевую ямку. Поперечная артериотомия предпочтительнее, продольная требует венозной пластики [148].

Эмболэктомия, как правило, выполняется под местной анестезией, так же применяется спинальная или эпидуральная анестезия. Врач-анестезиолог-реаниматолог всегда должен присутствовать в операционной для введения анальгетиков, снотворных и седативных средств для коррекции любых нарушений сердечного ритма или сердечных нарушений при реперфузии [151].

3.3.2.2 Другие методы открытой реваскуляризации

Операции при острых артериальных тромбозах отличаются необходимостью сочетать тромбэктомию с артериальной реконструкцией. Основной принцип – «достаточная эффективность при минимальном вмешательстве», учитывая ограниченное время для подготовки. От выбора объёма операции зависит сохранение конечности и жизни.

• Рекомендуется проводить взрослым пациентам  ультразвуковое сканирование с целью оценки качества и диаметра подкожных вен перед шунтирующим вмешательством, с последующей маркировкой хода вены на поверхности кожи [155, 156].

УДД 4; УУР С

Комментарий: нет рандомизированных клинических исследований, сравнивающих аутовены и протез кровеносного сосуда синтетический*** во время экстренных вмешательств, но два ретроспективных исследования сообщили о большей проходимости при использовании аутовены [146, 147]. Предпочтительное использование протез кровеносного сосуда синтетический*** возможно у пациента с тяжелой ишемией и высоким операционным риском.

• Взрослым пациентам, которым требуется проведение шунтирования на уровне ниже паховой складки из-за ОИК, рекомендуется использование аутовены [157, 158].

УДД 4; УУР С

Комментарий: При остром тромбозе аорты или подвздошных артерий выполняются различные виды шунтирующих операций. В зависимости от тяжести состояния пациента, объема окклюзионно-стенотического поражения это могут быть операции в ортотопной позиции – аортобедренное или подвздошно-бедренное шунтирование, либо экстраанатомическое шунтирование (перекрестное подвздошно-бедренное, бедренно-бедренное шунтирование или подмышечно-бедренное шунтирование).

При остром тромбозе бедренно-подколенного сегмента возможные операции – бедренно-подколенное шунтирование в проксимальную или дистальную порцию подколенной артерии, бедренно-тибиальное шунтирование, различные виды профундопластики (пластика глубокой бедренной артерии). В качестве шунтирующего материала предпочтительно использовать аутовену, однако, при отсутствии аутовены возможно использовать протез кровеносного сосуда синтетический*** через аутовенозную манжету.

3.3.2.3 Лечение острой ишемии конечности, вызванной аневризмой подколенной артерии

• Для взрослых пациентов с острой ишемией конечности, возникшей вторично в результате тромбоза аневризмы подколенной артерии, рекомендуется использовать подкожную вену в качестве шунта [159–161].

УДД 2; УУР В

Комментарий: Аневризма подколенной артерии (АПА) может вызывать острую ишемию конечности (ОИК) вследствие тромбоза или дистальной эмболии, затрагивающей до трёх артерий голени. Тромбоз подколенной артерии чаще приводит к тяжёлой ишемии из-за быстрой окклюзии дистальных сосудов. В исследовании 55 пациентов с ОИК, вызванной АПА, было трудно разграничить ишемию II и III степеней [157], а согласно систематическому обзору, риск ампутации составляет 14,1% [158].

АПА нередко диагностируется клинически (пальпируемая пульсирующая масса), при этом в 50% случаев она двусторонняя. Для подтверждения диагноза используют дуплексное сканирование или СКТ-ангиографию. Проходимость берцовых артерий имеет ключевое значение для выбора метода лечения, так как определяет успех шунтирования.

Шунтирование аутовеной остаётся стандартом и превосходит синтетические варианты по проходимости через год [159], хотя эндоваскулярное стентирование с применением стент-графта эндоваскулярного для периферических артерий***  стало полноценной альтернативой.

Подколенную артерию обнажают через медиальный или задний доступ. По данным метаанализа семи исследований, задний доступ показал лучшие результаты по первичной и вторичной проходимости, исключению аневризмы из кровотока и снижению необходимости повторных вмешательств [161], однако чаще применялся при коротких поражениях. Экстраполировать эти данные на пациентов с острой ишемией нельзя.

3.3.2.4 Дополнительная визуализация после хирургического вмешательства или эмболэктомии

• Взрослым, перенесшим открытое и эндоваскулярное хирургическое вмешательство по поводу ОИК, рекомендовано проведение контрольной интраоперационной ангиографии [135].

УДД 4; УУР С

Комментарий: Существует единое мнение о необходимости проведения контрольной ангиографии для объективной оценки эффективности тромбэмболэктомии, поскольку остаточные тромбы встречаются достаточно часто и дополнительная визуализация снижает необходимость проведения повторного вмешательства и потери конечности [136, 148].

При невозможности технического выполнения интраоперационной ангиографии, показано выполнение ультразвукового дуплексного ангиосканирования, КТ-ангиографии в ближайшие часы после операции.

3.4 Гибридное лечение

• После открытой реваскуляризации при ОИК у взрослых следует рассмотреть возможность проведения одновременного эндоваскулярного вмешательства, устраняющего стенотическое поражение проксимального и дистального артериального русла [165, 166, 170].

УДД 2; УУР В

Комментарий: несмотря на важную роль тромбэмболэктомии и шунтирования в лечении ОИК, у многих пациентов выявляется многоуровневое поражение артерий. Наиболее эффективной тактикой считается комбинированный подход, включающий открытые операции и эндоваскулярные вмешательства [141, 164, 165]. При неполной тромбэмболэктомии могут применяться внутриартериальный тромболизис, аспирация тромба или механическая тромбэктомия. При выявлении сопутствующего стеноза выполняются баллонная ангиопластика или стентирование. При необходимости эндоваскулярные процедуры дополняют открытой хирургией (тромбэндартерэктомия, фасциотомия).

Оптимально выполнять такие вмешательства в гибридной операционной с участием команды, способной провести весь объём как открытой, так и эндоваскулярной помощи за одно вмешательство. Однако в некоторых случаях операции проводятся в стандартных операционных или ангиокабинетах из-за ограничений состояния пациента или оснащения учреждения.

Данные о преимуществах гибридного подхода при ОИК ограничены. В исследовании 1 480 пациентов эндоваскулярное лечение ассоциировалось с меньшей частотой ампутаций, но без различий по смертности и повторным вмешательствам за 30 дней [140]. В другом исследовании интраоперационная ангиография после эмболэктомии повышала частоту дополнительных вмешательств из-за остаточного стеноза, но снижала риск реокклюзии через 24 месяца [162].

3.5 Рентгенэндоваскулярные методы лечения

3.5.1 Тромболизис

3.5.1.1 Оценка перед проведением катетерного тромболизиса (Оценка перед проведением локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса (КТЛ))

• Проведение локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса не рекомендуется у пациентов с острым развитием клиники перемежающейся хромоты (степень I по Рутерфорду), при отсутствии угрозы потери конечности [179].

УДД 5; УУР С

• Для лечения пациентов с острой ишемией конечности степени IIa по Рутерфорду рекомендуется локальный эндоваскулярный трансартериальный тромболизис в качестве альтернативы открытому хирургическому вмешательству [183, 184].

УДД 4; УУР С

• Для лечения у взрослых пациентов с острой ишемией конечности степени IIb по классификации Rutherford рекомендуется использование локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса при условии своевременного его начала – не позднее чем через 90 минут с момента поступления пациента и в пределах 6 часов от начала симптомов ишемии. Локальный эндоваскулярный трансартериальный тромболизис может применяться как самостоятельный метод, так и в сочетании с эндоваскулярной аспирацией тромба или механической тромбэктомией [178].

УДД 2; УУР С

Комментарий: Внутриартериальный катетерный тромболизис (КТЛ) при ОИК демонстрирует эффективность, сопоставимую с открытой хирургией [161, 169, 170]. Первоначально его рекомендовали пациентам без угрозы потери конечности, однако исследования показали возможность применения и при ишемии IIb по Рутерфорду с результатами, аналогичными хирургическим вмешательствам [168–170]. При этом выживаемость без ампутации ниже у пациентов с ишемией IIb по сравнению с IIa, что характерно как для КТЛ, так и для хирургии [171–173]. При ишемии I класса КТЛ ассоциирован с ростом осложнений и смертности [174], долгосрочный эффект минимален [175]; таким пациентам показана консервативная терапия. Современные данные свидетельствуют о высокой частоте технического успеха КТЛ (80-90%) [137, 181]. Метод применяется при тромбозе нативных артерий, шунтов, стентов, эмболических окклюзиях и тромбоэмболиях в зоне подколенных аневризм [128, 174]. Выживаемость без ампутации достигает 84% через 30 дней [25] и ~75% через год [173, 180]. Основные осложнения – кровотечения (13-30%) и редкие (0,4-2,3%) летальные внутричерепные кровоизлияния [128, 181]. Современные рекомендации выделяют абсолютные и относительные противопоказания к КТЛ [179]. Онкология и пожилой возраст более не считаются абсолютными ограничениями, что расширяет показания для терапии.

3.5.1.2 Доступ и техника проведения локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса

Осложнения в области сосудистого доступа являются наиболее распространенной проблемой во время выполнения КТЛ.

После чрескожной пункции общей бедренной артерии (ОБА) достаточно часто возникают паховые гематомы. Для предотвращения данного осложнения следует избегать сквозной пункции общей бедренной артерии.

• Рекомендуется проводить пункцию под ультразвуковым контролем с целью точного прокола передней стенки артерии и минимизации риска повреждения задней стенки [185, 186].

УДД 5; УУР С

Комментарий: Анализ пяти РКИ показал, что пункция артерии под УЗ-контролем снижает частоту осложнений по сравнению с пункцией по анатомическим ориентирам [180]. Использование УЗИ уменьшало число попыток пункции (ОШ 0,24), риск прокола вены (ОШ 0,18) и кровотечений (ОШ 0,41). Сравнительных данных об эффективности антеградного и ретроградного доступа при тромболизисе нет. Антеградный доступ через ОБА упрощает реканализацию тромбозов дистальных артерий, а через артерии верхней конечности – прохождение через тромбированную бифуркацию аорты. Ретроградный контралатеральный доступ через ОБА наиболее распространён, обеспечивает стабильное положение катетера и снижает риск смещения и кровотечения [181]. Этот доступ также позволяет избежать необходимости сдавления ОБА ишемизированной нижней конечности при гемостазе, после удаления набора для чрескожного сосудистого доступа (интродьюсер) из места пункции.

КТЛ желательно выполнять специальными инфузионными катетерами, однако их поставки в РФ ограничены; допустимо использование самодельных катетеров 5-6 F с отверстиями через 1-1,5 см.

• При выполнении эндоваскулярного вмешательства пациентам с острой ишемией конечностей рекомендуется проводить пункцию артерии доступа под ультразвуковым контролем [181].

УДД 5; УУР С

Комментарий: Противопоказания к локальному эндоваскулярному трансартериальному тромболизису при острой ишемии конечностей:

Абсолютные:

1. Подтвержденное нарушение мозгового кровообращения (включая транзиторную ишемическую атаку) в течение последних двух месяцев.

2. Усиленная кровоточивость тканей.

3. Недавнее желудочно-кишечное кровотечение (срок <10 дней).

4. Нейрохирургические операции (интракраниальные, спинальные) в течение последних трех месяцев.

5. Внутричерепная травма в течение последних трех месяцев.

Относительно большие:

1. Проведение сердечно-легочной реанимации в течение последних 10 дней.

2. Большая операция (кроме вмешательств на сосудах) или травма в течение последних 10 дней.

3. Неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое АД более 180 мм рт. ст. или диастолическое АД более 110 мм рт. ст.).

4. Пункция артерии с предполагаемым сложным гемостазом (например, при выраженном ожирении или тяжелом кальцинозе артерии)

5. Опухоль головного мозга

6. Недавняя офтальмологическая операция

Относительно малые:

1. Печеночная недостаточность, особенно сопровождаемая коагулопатией.

2. Бактериальный эндокардит.

3. Беременность.

4. Диабетическая геморрагическая ретинопатия.

3.5.1.3 Контроль за уровнем фибриногена в процессе локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса

• При выполнении локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса у взрослых пациентов с острой ишемией конечностей рутинное исследование уровня фибриногена в крови не рекомендуется [182].

УДД 3; УУР В

Комментарий: уровень фибриногена уменьшается во время проведения тромболизиса, и его измерение может быть использовано для прогнозирования развития кровотечений или для изменения дозы введения антитромботических средств. Хотя существуют некоторые доказательства того, что очень низкие уровни фибриногена в плазме (<1,0 г/л или <1,5 г/л) влияют на частоту возникновения кровотечений при КТЛ, в систематическом обзоре пришли к выводу, что прогностическая ценность измерения уровня фибриногена в плазме крови не доказана, поэтому регулярный его мониторинг не рекомендуется [182].

3.5.1.4 Гепаринизация в процессе локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса

Некоторые авторы рекомендуют использовать одновременное введение нефракционированного гепарина натрия** (НФГ) во время выполнения КТЛ. Тем не менее, в исследовании TOPAS было показано, что сочетанное внутривенное введение НФГ (гепарина натрия**) при КТЛ с превышением уровня активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1,5-2 раза от исходного было связано с высоким риском развития серьезного кровотечения (ОР 2,19, 95% ДИ 1,13-4,24). В одном небольшом РКИ изучалось внутриартериальное введение НФГ (гепарина натрия**) при КТЛ в дозе 250 ЕД/час [183], однако никаких преимуществ отмечено не было. 

• При выполнении локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса у взрослых пациентов с острой ишемией конечностей непрерывная системная гепаринизация не рекомендуется [171].

УДД 4; УУР С

3.5.1.5 Осложнения после локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса

Пациенты, получающие локальный эндоваскулярный тромболизис (КТЛ) при ОИК, подвержены риску осложнений, угрожающих конечности и жизни. Вмешательство должно выполняться опытным персоналом с обязательным мониторингом жизненных показателей и состояния конечности [184].

Основные осложнения:

– Кровотечение – наиболее частое и значимое; серьёзные кровотечения возникают у 8-10% пациентов [159, 201, 202], чаще в зоне доступа. Профилактика: фиксация интродьюсера, ограничение движений бедра. При незначительном кровотечении возможно продолжение КТЛ, при массивном – терапию прекращают [188].

– Дистальная эмболизация – возникает при прохождении проводника или в процессе инфузии фибринолитиков (B01AD), способна усугубить ишемию. Тактика: увеличение дозы фибринолитика либо переход к тромбэктомии/открытой операции [189].

– Прогрессирующая ишемия – развивается при неэффективности локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса. Необходим регулярный контроль, при отсутствии улучшения в течение 6-12 ч следует сменить стратегию лечения.

– Компартмент-синдром – возможное осложнение, требующее своевременной диагностики

• При выполнении локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса у взрослых пациентов с острой ишемией конечностей рекомендован контроль за жизненно важными показателями, возможными осложнениями в месте доступа, и за состоянием конечности [160].

УДД 4; УУР С

• У взрослых пациентов с острой ишемией конечностей рекомендуется прекратить проведение локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса, если во время лечения возникло сильное кровотечение [189].

УДД 4; УУР С

• Если в ходе локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса у взрослых пациентов с острой ишемией конечностей наблюдается небольшое кровотечение, следует рассмотреть возможность продолжения лечения после оценки возможных рисков и пользы от прекращения или продолжения тромболизиса [188].

УДД 4; УУР С

3.5.1.6 Клиническая значимость тромболитической терапии при острой ишемии конечности

В Рочестерском исследовании [190] вне зависимости от того, была ли ОИК вызвана эмболической или тромботической окклюзией, хирургическое вмешательство и тромболизис были одинаково эффективны в спасении конечности. Однако, оказалось, что выживаемость за один год была выше у пациентов с эмболией, перенесших тромболизис (100% против 51%). Преимущество для пациентов с тромботической окклюзией было менее значительным.

В исследовании TOPAS  анализ подгрупп продемонстрировал, что хирургическое вмешательство и локальный эндоваскулярный трансартериальный тромболизис имели схожие результаты у пациентов с окклюзией нативной артерии, а также у пациентов с тромбозом сосудистого шунта [191].

В исследовании STILE результаты пациентов с острой окклюзией шунта (<14 дней) получили больше преимуществ при проведении локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса [184, 189]. В недавнем исследовании Шведского Сосудистого Регистра безампутационная выживаемость была выше после первичного эндоваскулярного вмешательства, вне зависимости от того, была ли ОИК вызвана эмболией или тромбозом [192].

Совокупность этих исследований позволяет предположить, что локальный эндоваскулярный трансартериальный тромболизис может иметь преимущество при лечении острой окклюзии сосудистого шунта, при этом первичный результат лучше у синтетических, а не венозных шунтов.

3.5.1.7 Значимость протяженности окклюзии при локальном эндоваскулярном трансартериальном тромболизисе

Данные из исследования TOPAS были проанализированы с использованием модели пропорциональных рисков Кокса, для определения возможности использования первоначальных данных для принятия решения в пользу хирургического вмешательства или локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса, протяженность окклюзии оказалась единственным значимым параметром [167].

3.5.1.8 Роль локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса при аневризме подколенной артерии с острой ишемией конечности

• Для взрослых пациентов с острой ишемией конечности, возникшей вторично в результате тромбоза аневризмы подколенной артерии рекомендуется проведение предоперационного или интраоперационного локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса для улучшения оттока крови [193, 199, 200].

УДД 3; УУР С

Комментарий: Адъювантный внутриартериальный тромболизис может быть полезен пациентам с ОИК, вызванной тромбозом АПА. В отличии от тромбоза нативных сосудов, целью локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса периферических артерий является не открытие всего просвета сосуда, поскольку это вызывает риск катастрофической дистальной эмболии [189]. Предоперационный и/или интраоперационный тромболизис улучшали одногодичную первичную проходимость шунта, но не уменьшали риск ампутации при сравнении с только хирургическим вмешательством (тромбэмболэктомией и шунтированием) [158]. По данным регистра, тромболизис по поводу АПА был связан с необходимостью введения более высоких доз РТАП, большим количеством геморрагических осложнений, требовавшим переливания крови, увеличением частоты проведения фасциотомий, более высокой частотой проведения больших ампутаций в течении 30 дней и более низкой безампутационной выживаемостью по сравнению с локальным эндоваскулярным трансартериальным тромболизисом при ОИК, вызванной окклюзией нативного сосуда или шунта. Авторы пришли к выводу, что это было вызвано более высокой частотой тяжелой ишемии с двигательными нарушениями на момент обращения за медицинской помощью [193].

В отличие от тромбоза нативных сосудов, цель локального эндоваскулярного тромболизиса периферических артерий – не полное открытие просвета (что повышает риск дистальной эмболии [189], а восстановление проходимости берцовых артерий для возможного шунтирования [194]. После частичного лизиса лечение можно продолжить эндоваскулярной терапией с установкой стент-графта; однако при сохранной дистальной проходимости предпочтительно шунтирование при наличии подходящих вен.

Интраоперационное введение фибринолитиков (B01AD Ферментные препараты) после ревизии подколенной артерии может способствовать восстановлению берцовых сосудов, тромбированных свежим тромбом. Отмечено, что такой подход повышает вероятность спасения конечности по сравнению с предоперационным тромболизисом и отсроченным вмешательством [195].

3.5.2 Аспирация тромба

• Рекомендуется выполнить аспирацию у взрослых с помощью 50 мл шприца инъекционного однократного применения, вмешательство производить через набор для чрескожного сосудистого доступа (интродьюсер) с отсоединяемым гемостатическим клапаном [196]. Метод может быть использован в первые 60 минут после установления диагноза, до начала локального эндоваскулярного трансартериального тромболизиса. При неэффективности аспирации в течение 30-60 минут, рассматривается переход к механической тромбэктомии или КУТ.

УДД 4; УУР С

Комментарий: В настоящее время доступен ряд катетеров, позволяющих выполнить аспирацию через концевое отверстие. Кроме того, имеется «Аспирационный насос для удаления тромбов Penumbra с принадлежностями» – РУ ФСЗ 2012/12358. Насос создает вакуум в системе, в результате чего происходит аспирация. Следует ожидать, что могут потребоваться дополнительные методы лечения (тромболизис, ангиопластика с возможным стентированием). Несоответствие между размером катетера и диаметром артерии – основная причина невозможности полного удаления тромба. Гораздо чаще полностью удалить тромб не удается в бедренно-подколенном сегменте, чем в артериях голени. Считается, что аспирационные техники работают лучше, когда имеет место острый тромб (срок тромбоза менее 14 дней) и, когда просвет используемых катетеров больше. Кроме того, аспирация может быть эффективна после безуспешного тромболизиса. Согласно данным C. H. Ricky, Kwok с соавт., использование эндоваскулярной тромбэктомии аспирационной в качестве метода первого выбора может уменьшить необходимость в локальном эндоваскулярном трансартериальном тромболизисе без увеличения стоимости [197].

3.5.3 Эндоваскулярная механическая тромбэктомия

В соответствии с данными исследования по сравнению КУТ с фармакомеханическим тромболизисом (ФМТ), применение ФМТ увеличивает частоту технического успеха вмешательства. Сравнительный анализ продемонстрировал отсутствие различий в отношении сохранения конечности, проходимости и смертности между группами [169]. Ограничением ФМТ является риск гемолиза, который может привести к гипергликемии, гемоглобинурии и повреждению почек.

• У взрослых пациентов с острой ишемией конечностей рекомендуется рассмотреть возможность выполнения эндоваскулярной тромбэктомии аспирационной и механической тромбэктомии [196, 197].

УДД 2; УУР B

Комментарий: У пациентов с острой ишемией конечностей метод реваскуляризации определяется степенью ишемии, сроком тромбоза и временем начала лечения. Диагноз и тактика должны быть установлены в течение 90 минут, активное лечение начато не позднее 2 часов, а полная реваскуляризация выполнена в пределах 6 часов от начала симптомов.

При ишемии I-IIa степени методом выбора служит аспирационная тромбэктомия, особенно при сроке тромбоза <14 суток; при неэффективности за 15-20 мин – механическая тромбэктомия. При IIb степени требуется срочная реваскуляризация – аспирационная, механическая или открытая при недоступности эндоваскулярного варианта. При III степени с признаками некроза показана первичная ампутация или паллиативное вмешательство.

Аспирационная тромбэктомия наиболее эффективна при свежих тромбозах артерий голени; при остаточном тромбозе выполняют локальный тромболизис, а при неудаче – баллонную ангиопластику со стентированием. По данным нерандомизированных исследований, аспирационная и механическая тромбэктомия признаны эффективными и безопасными.

3.5.4 Ультразвуковой транскатетерный тромболизис (тромболизис с ультразвуковым воздействием на тромб)

• У взрослых пациентов с острой ишемией конечностей рекомендуется рассмотреть возможность выполнения ультразвукового транскатетерного тромболизиса [198].

УДД 2; УУР В

Комментарий: В рандомизированном исследовании DUET было проведено сравнение эффективности и безопасности стандартного транскатетерного (катетер-управляемого) тромболизиса (КУТ) и транскатетерного тромболизиса с ультразвуковым воздействием на тромб (УЗ-КУТ) у 60 пациентов с острой ишемией нижней конечности, вызванной тромботической окклюзией нативных артерий или шунтов ниже уровня паховой связки. В группе УЗ-КУТ время растворения тромба (17,7 ч против 29,5 ч; р = 0,009) было достоверно ниже, чем при стандартном КУТ. Достоверных различий по частоте технически успешной реваскуляризации (75% против 84%; р = 0,52), совокупной частоте летальных исходов и тяжелых побочных явлений (29% против 19%; р = 0,54) и первичной проходимости через 30 дней (71% против 82%; р = 0,035) зарегистрировано не было.

3.5.5 Эндоваскулярные методы лечения при острой окклюзии шунтов

Идентификация и устранение причины тромбоза имеют ключевое значение. Одна тромбэмболэктомия редко восстанавливает циркуляцию в венозном шунте [155, 156]. Если выявлена анатомическая причина (стеноз анастомоза, поражение путей оттока), результаты лечения значительно лучше [157, 158]. Ранний тромбоз трансплантата (<30 дней) обычно связан с техническими проблемами (низкое качество вены, стеноз, перекрут), поздний (>30 дней) – с прогрессированием атеросклероза, фиброзным стенозом или гиперплазией интимы [155, 156].

Отсутствуют рандомизированные исследования, определяющие оптимальную тактику лечения тромбоза шунта. При отсутствии критической ишемии возможна выжидательная тактика, однако при выраженных симптомах показано восстановление кровотока с ревизией анастомозов.

КУТ эффективен при острых тромбозах шунтов: ангиографическая проходимость – 82% для протезов и 61% для аутовенозных шунтов [185]. В шведском исследовании  средняя длительность тромболизиса – 19 ч, ампутационно-свободная выживаемость — 89% через 1 мес. и 75% через 1 год [203]. Метод позволяет выявить причину окклюзии и планировать повторное вмешательство [165].

• Для всех пациентов с ОИК, вызванной тромбозом трансплантата (кондуита), рекомендовано использовать эндоваскулярные подходы к реваскуляризации с целью выявления и устранения причины острой окклюзии трансплантата (шунта), оптимально в срок не более 6 часов с момента поступления пациента [132, 136, 147, 149, 154, 155].

УДД 5; УУР С

Комментарий: Основной операцией при данной патологии является тромбэктомия из шунта с одномоментной коррекцией причины, вызвавшей тромбоз. Чаще всего это коррекция стенозированного анастомоза, редрессация бранши протеза, при избыточной длине или ангуляции и т.д. При поражении «путей оттока» (стенозе или окклюзии дистального русла) может быть использовано эндоваскулярное вмешательство, включающее реканализацию, катетерную аспирационную или механическую тромбэктомию (в том числе с катетерным тромболизисом), баллонную ангиопластику и стентирование. В области анастомоза протезом кровеносного сосуда синтетическим*** может развиваться интимальная гиперплазия, для выполнения баллонной ангиопластики эта зона менее благоприятна, чем типичная эксцентрическая атеросклеротическая бляшка, в этих случаях эффект ангиопластики носит кратковременный характер и не всегда удается полноценное восстановление просвета зоны стеноза. Многие врачи-хирурги считают, что методом выбора должно быть выделение дистального анастомоза, тромбэктомия из шунта и пластика суженного анастомоза заплатой или замена трансплантата. В ряде случаев при невозможности вышеописанной методики операции целесообразно, повторное шунтирование в дистальные отделы без выделения шунта и зоны дистального анастомоза.

3.6 Особенности лечения острой окклюзии аорты с двухсторонней ишемией нижних конечностей

Острая окклюзия аорты (ООА) – острое патологическое состояние, характеризующееся внезапным нарушением кровотока в аорте с развитием острой ишемии обеих нижних конечностей, что создает реальную угрозу жизнеспособности не только конечностей, но и организма в целом.

Наиболее важными клиническими симптомами являются выраженный болевой синдром (практически у 100% случаев) и парез/паралич нижних конечностей (до 80% наблюдений). Диагностика ООА в ряд случаев может быть затруднительной, особенно когда пациент поступает с двусторонним параличом нижних конечностей, а промедление с активной тактикой напрямую связано с неблагоприятным прогнозом [204–206].

Основные осложнения ООА связаны с имеющейся ишемией мягких тканей, тяжелыми электролитными нарушениями, а также поступлением в организм большого количества недоокисленных продуктов и токсинов из мышечных массивов в случае выполненной реваскуляризации с развитием миоглобинурического тубулярного нефроза, ацидоза, что в конечном итоге ведет к развитию сердечно-сосудистой недостаточности. Большинство подобных публикаций основано на исследовании относительно малых групп пациентов, где трудно провести качественную статистическую обработку данных. В ряде публикаций делаются выводы, что несмотря на применение современных методов диагностики и лечения результаты лечения ООА не улучшаются с течением времени [207].

• Для взрослых пациентов с острой ишемией конечности, возникшей вторично в результате острой окклюзии аорты, рекомендовано проведение экстренной реваскуляризации [207].

УДД 4; УУР С  

• Взрослым пациентам после реваскуляризации по поводу острой ишемии конечности, развившейся вторично в результате острой окклюзии аорты, необходимо проведение в полном объеме мероприятий по уменьшению осложнений синдрома ишемии-реперфузии [208].

УДД 4; УУР С

3.6.1 Результаты эндоваскулярных вмешательств на аорте

Более частое применение эндоваскулярной пластики аневризмы (EVAR) повысило риск тромбоза стент-графта [209]. Новейшие эндоваскулярные системы обладают большей гибкостью и устойчивостью к излому, что снижает риск окклюзии [210].

Отмечается рост доли эндоваскулярных вмешательств при ООК – 43,8% в 2008-2014 гг. против 15,6% в 1994-2000 гг. [211].

Публикуется опыт их применения при ООА на фоне аневризмы и атеросклероз [226, 227]. Гибридный подход позволяет сочетать открытую реваскуляризацию с тромбэктомией из висцеральных или дистальных артерий [214].

При принятии решения по поводу хирургической тактики при ООА следует учитывать этиологию окклюзии, сопутствующие заболевания, материальное оснащение, практический опыт, руководствуясь при этом стандартными принципами сосудистой хирургии.

3.6.2 Ведение и лечение постишемического синдрома и реперфузионных повреждений

Постишемический синдром (ПС) возникает после восстановления кровотока в ишемизированных тканях. Повреждение инициируется в ишемическую фазу и усиливается при реперфузии за счёт высвобождения свободных радикалов и инфильтрации нейтрофилами [215], что вызывает вазодилатацию, повышение проницаемости капилляров и отёк. Потенциальные биомаркеры ПС – металлопротеиназы, липокалин, цитокины [216].

Тяжесть ПС коррелирует со степенью ишемии и зависит от полноты реваскуляризации и компенсаторных возможностей организма. Местные проявления включают плотный, болезненный отёк мышц голени при сохранности подкожной клетчатки. Общие нарушения обусловлены поступлением недоокисленных метаболитов, ацидозом, миоглобинурией и развитием сердечно-сосудистой недостаточности [217].

ПС встречается после эмболэктомии, тромболизиса и шунтирования, чаще – при длительной ишемии. Заболеваемость достигает 25-30% [275, 276]. Основные последствия – ампутация (до 50%) [249] и летальность до 23% [234]. Отсроченная фасциотомия увеличивает риск большой ампутации (50% против 5,9%; p=0,002).

3.6.3 Фасциотомия – как метод лечения и профилактики постишемического синдрома

Фасциотомия выполняется как для профилактики постишемического синдрома, так и лечением уже развывшегося ПС. Голень является самым частым источником ПС. Единственным лечебным методом лечения тяжелого ПС является фасциотомия, процедура, включающая в себя разрез вдоль фасции для снятия давления, что позволяет мышце расправиться. В случае, если ПС только ожидается (ишемия 2 В степени) выполняется профилактическая фасциотомия. Если ПС уже развился, необходимо выполнить лечебную фасциотомию.

Ранее было рекомендовано проводить одиночный надрез переднего футляра [219], но это рискованно из-за того, что задний футляр не получает необходимого лечения и остается ишемизированным. Полная фасциотомия четырех футляров является современным стандартом лечения, что обычно достигается двумя надрезами.

• Экстренная фасциотомия не менее двух, а при возможности четырех футляров на голени рекомендована для лечения постишемического компартмент-синдрома [90, 210, 211].

УДД 5; УУР С

Комментарий: Декомпрессия футляров должна быть полной, что требует проведения разрезов кожи как минимум 15 см в длину. Разрез следует оставить открытым, раннее закрытие разрезов при фасциотомии связано с рецидивом ПС. Описаны различные техники ушивания раны после фасциотомии, включая вакуум-ассистированное закрытие раны, наложение швов по типу «шнурка», растягивание кожи и трансплантацию кожи. Проведение фасциотомии реже необходимо на руке.

Время проведения фасциотомии критически важно для пациентов, у которых развился ПС. Без лечения ПС усиливает ишемическое повреждение мышцы и риск миоглобинурии с последующей почечной недостаточностью. В этой ситуации фасциотомия является экстренной процедурой и должна иметь преимущество перед другими неотложными хирургическими состояниями Проведение фасциотомии возможно в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии, чтобы избежать промедления.

• Когда постишемический компартмент-синдром диагностирован, фасциотомию рекомендовано провести как можно быстрее и в сроки, не превышающие 2-х часов [220]. 

УДД 5; УУР С

При ОИК 2 А степени целесообразно отказаться от профилактической фасциотомии, особенно когда артериальная реконструкция была выполнена на фоне ХИНК, при котором имеется развитое коллатеральное кровообращение.

• При острой ишемии II В степени рекомендуется выполнение профилактической фасциотомии во время реваскуляризации [220].

УДД 5; УУР С

Комментарий: Конечно, это наиболее простой вариант для пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, но возможность его проведения следует рассматривать только после всех неотложных реваскуляризирующих процедур. Решение следует принимать индивидуально для каждого пациента с учетом вышеперечисленных факторов риска [221]. Однако, в этом сравнении присутствовало множество искажающих результаты факторов, включая время проводимой по необходимость фасциотомии, что делает затруднительным четкую формулировку результатов анализа этих данных.

3.6.4 Закрытие фасциотомических дефектов покровных тканей

• Взрослым пациентам, перенесшим реваскуляризацию по поводу ОИК, рутинное проведение профилактической фасциотомии на голени при низких степенях ОИК (1-2Б) не рекомендовано, поскольку она связана с увеличением длительности госпитализации, местной инфекцией и развитием в дальнейшем венозной недостаточности [252].

УДД 5; УУР С

Комментарий: При низком риске постишемического синдрома (ПС) фасцию можно оставить открытой, а кожу закрыть редкими швами или скобами для этапных ревизий и некрэктомий. Такой метод снижает болезненность и позволяет быструю декомпрессию. При выраженном выбухании мышц кожу и фасцию оставляют открытыми, предпочтительно с применением вакуумных повязок. Терапия отрицательным давлением (40-125 мм рт. ст.) уменьшает отёк, предотвращает ретракцию краёв кожи и ускоряет первичное закрытие раны; без неё заживление удлиняется до двух месяцев, возрастает риск инфекции и требуется кожная пластика.

Фасциотомия не является безопасной процедурой: она повышает риск инфекций и может приводить к развитию хронической венозной недостаточности примерно у половины пациентов [222]. Решение о её выполнении должно быть строго взвешенным.

3.7 Лечение острой ишемии верхней конечности

• Как и при ишемии нижней конечности рекомендуется рассмотреть все варианты, индивидуализировать риски и пользу для каждого пациента [99, 228].

УУР 5; УДД C

Комментарий: Факторы, которые следует принять во внимание – является ли пораженная рука ведущей, возраст и состояние пациента, профессию пациента и тяжесть ишемии.

• Если принято решение лечить ишемию верхней конечности консервативно только с применением АК, руку рекомендуется обследовать каждые 6 часов в течении 3 последующих дней, чтобы удостовериться в отсутствии ухудшения ее состояния [224].

УУР 4; УДД C

Комментарий: Было предложено использовать АК в качестве монотерапии при первичном лечении, но обзор 23 исследований предположил, что к неблагоприятным результатам чаще всего приводило консервативное лечение [225, 226].

3.7.1 Открытое хирургическое вмешательство

• У взрослых пациентов со стенозом/окклюзией подключичной артерии рекомендуется реваскуляризация [231, 232].

УУР 4; УДД C

• Для выполнения эмболэктомии у взрослых из артерий верхней конечности, рекомендовано использовать доступ из локтевой ямки с обнажением бифуркации плечевой артерии [231, 232].

УУР 4; УДД C

Комментарий: Большинству пациентов с ишемией верхней конечности лечение проводится путем эмболэктомии; проведение хирургического шунтирования редко требуется экстренно. Базовым должно считаться хирургическое вмешательство под местной анестезией, необходимо присутствие врача-анестезиолога-реаниматолога, при необходимости иметь возможность проведения внутривенной седации и реанимации [96, 231, 232].

3.7.2 Эндоваскулярное хирургическое вмешательство

• У взрослых пациентов со стенозом/окклюзией подключичной артерии рекомендуются оба варианта реваскуляризации (стентирование или открытое хирургическое вмешательство) в каждом конкретном случае в соответствии с характеристиками поражения и риском для пациента [228].

УУР 4; УДД С

Комментарий: Эндоваскулярные вмешательства, такие как чрескожная тромбэктомия, эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная или локальный эндоваскулярный трансартериальный тромболизис, и ранее использовались при острой ишемии верхней конечности, но описания их преимуществ и осложнений существуют только в виде докладов об отдельных клинических случаях [229, 230]. Локальный эндоваскулярный трансартериальный тромболизис с бедренным доступом и введением катетера в дугу аорты связан с риском эмболии внутричерепных сосудов, но его можно также провести с плечевым доступом, сводя к минимуму этот риск. Тромбы также могут отрываться и перемещаться в направлении внутричерепных сосудов из проксимального конца окклюзии, этот феномен известен как вихревая эмболия. 

3.7.3 Компартмент-синдром и фасциотомия

Компартмент-синдром – симптомокомплекс, при котором наблюдается повышение подфасциального давления, что приводит к ишемии и некрозу содержимого фасциального мешка.

• Взрослым рекомендуется выполнение фасциотомии при ишемии конечности более 6 часов в сочетании с выраженным отеком, болевым синдромом при пассивных движениях, снижением чувствительности или моторной функции, а также при внутрикомпартментном давлении более 30 мм рт. ст. [230].

УУР 4; УДД C

Комментарий: КС является редким осложнением успешной реперфузии верхней конечности. Однако, если он развивается, то все равно может привести к долгосрочному поражению путем образования контрактуры или даже к потере конечности. Предлагается проведение ладонной фасциотомии, но некоторые авторы рекомендуют осуществлять одновременно и фасциотомию тыла ладони. Могут понадобиться советы и помощь врачей-травматологов-ортопедов, врачей-хирургов, специализирующихся на хирургии кисти или врачей-пластических хирургов.