Комбинированные врожденные и приобретенные дефекты и деформации челюстно-лицевой локализации

3. Лечение

3.1 Составление плана лечения, включающего ортодонтическую реабилитацию. Подготовка к выполнению микрохирургической реконструкции или изготовление индивидуальных протезов.

Необходимость восстановления анатомической целостности нижней челюсти и ее функциональной полноценности у детей в большинстве случаев не вызывает сомнений, однако выбор метода реконструкции остается дискутабельным вопросом.

• Рекомендовано определять объем дефекта челюстно-лицевой области на предоперационном этапе и исходя из возраста пациента, объема и локализации дефекта планировать оптимальный вариант реконструкции [1; 2; 3; 4; 5; 6; 7; 8; 9].

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: В настоящее время реконструкция нижней челюсти у детей остается сложным вопросом несмотря на постоянное совершенствование хирургических техник, методик планирования и реабилитации [1]. Золотым стандартом реконструкции нижней челюсти у взрослых является микрохирургическая реконструкция с использованием свободных лоскутов [2], однако этот метод, как и реконструкция статичными протезами, не всегда оптимален в педиатрической практике в связи с продолжающимся ростом ребенка [3, 4, 5]. Использование 3D-моделирования позволяет достичь более точных результатов реконструкции, что делает необходимым его использование при реконструктивных операциях на челюстно-лицевой системе у детей [6].

Для детей младшего возраста оптимальным методом реконструкции представляется использование индивидуальных «растущих» протезов [7]; для пациентов более старшего возраста (с 12 лет), помимо классической «взрослой» микрохирургической реконструкции [8], могут быть предложены варианты комбинированной реконструкции с использованием индивидуальных эндопротезов с искусственным суставом и пластикой свободным малоберцовым лоскутом. Согласно данным литературы, вышеуказанный метод применяется во взрослой практике, однако опыт его использования ограничен [9].

• Рекомендовано на этапе планирования лечения учитывать возможность послеоперационной реабилитации, включая внутрикостную зубную имплантацию [250].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Для достижения оптимального результата и возможности финальной реабилитации пациента, включая постоянное зубное протезирование, необходимо еще на этапе планирования учитывать дальнейшие возможности по ортодонтическому протезированию. В первую очередь необходимо оценить площадь сечения потенциального костного лоскута при микрохирургической реконструкции, и при его недостаточном объеме (с учетом возможного деградации без физиологической нагрузки) рассмотреть альтернативные варианты реконструкции.

• Рекомендовано использовать у пациентов с дефектами и деформациями челюстно-лицевой локализации для фиксирования костных фрагментов и, при наличии, фрагментов свободного лоскута индивидуальные металлоконструкции и суставные ямки, что значительно снижает погрешность при восстановлении челюстно-лицевого скелета [1; 2; 3; 4; 5; 6].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: При полном нарушении целостности костных структур челюстно-лицевой области восстановление исходных контуров может быть затруднительным, особенно при отсутствии операционных шаблонах и малом операционном поле. Добиться правильной репозиции костных фрагментов позволяет использование для фиксации костных фрагментов индивидуальных металлоконструкций, имеющих определенные маркеры положения на костных структурах.

3.2 Хирургическое лечение, включая корректирующие хирургические вмешательства

Показания к проведению хирургического лечения костных дефектов челюстно-лицевой области у детей могут быть определены на основании клинических, радиологических и функциональных данных. Основные показания включают:

- Наличие значительных костных дефектов: Хирургическое вмешательство показано при выраженных костных дефектах, которые могут возникать в результате травм, инфекционных процессов (например, остеомиелита), опухолевых заболеваний или врожденных аномалий.

- Функциональные нарушения: При наличии нарушений функции жевания, речи или дыхания, обусловленных костными деформациями или недостаточностью костной ткани, показано хирургическое восстановление анатомической структуры.

- Эстетические показания: В случаях, когда костные дефекты приводят к выраженным эстетическим нарушениям (асимметрия лица, деформация челюстей), хирургическое лечение может быть показано для улучшения внешнего вида и психоэмоционального состояния пациента.

- Неэффективность консервативной терапии: При отсутствии положительной динамики от консервативного лечения (ортодонтического, физиотерапевтического и др.) в течение установленного времени, целесообразно рассмотреть возможность хирургического вмешательства.

- Подготовка к ортодонтическому лечению: В случаях, когда для успешного проведения ортодонтической коррекции требуется предварительное восстановление костной ткани (например, при наличии недостатка альвеолярной кости), хирургическое лечение становится необходимым этапом.

- Профилактика осложнений: Хирургическое вмешательство может быть показано для предотвращения прогрессирования патологического процесса или возникновения осложнений, таких как вторичные инфекции или деформации.

Каждый случай требует индивидуального подхода с учетом возраста пациента, общего состояния здоровья и специфики клинической ситуации. Решение о необходимости хирургического вмешательства должно приниматься мультидисциплинарной командой специалистов с учетом всех вышеуказанных факторов.

• Рекомендуется использовать методику пластики местными тканями у пациентов с дефектами и деформациями челюстно-лицевой локализации [7,15,35,46; 250; 255; 258].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: При выборе способа проведения кожной пластики в первую очередь должна быть рассмотрена возможность выполнения пластики местными тканями за счёт смещения кожи, которая окружает дефект. Все пластические операции основаны на биологическом свойстве тканей, отделённых от материнской почвы, но связанных с ней питающей ножкой, приживать на новом месте. Для приживления тканей на месте замещённого ими дефекта первостепенное значение имеет приток крови и достаточный отток крови и лимфы. Хорошее кровоснабжение, быстрое восстановление иннервации и заживление первичным натяжением способны предупредить развитие атрофических процессов в пересаженных тканях. Восстановлению функций органов, сформированных из пересаженного лоскута, способствует нагрузка.

• Рекомендуется использовать свободный полнослойный кожный трансплантат у пациентов с дефектами и деформациями челюстно-лицевой локализации [7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Самым частым показанием для свободной пересадки кожи является наличие обширной гранулирующей поверхности (5 см² и более). Оптимальным методом аутодермопластики следует считать пересадку изолированного кожного лоскута. В зависимости от толщины срезанного слоя кожи для пересадки различают полнослойные (полные) и расщеплённые лоскуты. Полнослойный кожный лоскут представляет собой собственно кожу. Толщина его позволяет осуществить пересадку только на хорошо васкуляризированную рану и при отсутствии опасности инфицирования. Пересадка полнослойного лоскута возможна на небольшие по размеру раны и используется при операциях на лице или для закрытия дефектов ладонной поверхности кисти и пальцев. Преимуществом полнослойного кожного лоскута является неподверженность его вторичной ретракции (сморщиванию) и аутолизу.

• Рекомендуется использовать свободный расщепленный кожный трансплантат у пациентов с дефектами и деформациями челюстно-лицевой локализации [7,15,35,46; 250; 255; 258].  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Расщеплённый кожный лоскут состоит из эпидермиса и части собственно кожи. Одним из преимуществ расщеплённого кожного лоскута можно назвать возможность покрытия чрезвычайно обширных дефектов кожи за счёт «сетчатой» аутодермопластики, когда взятый лоскут перфорируют специальным аппаратом с нанесением сквозных отверстий в шахматном порядке. Это позволяет увеличить площадь его поверхности при растягивании в 3-6 раз. Другим преимуществом является отсутствие необходимости ушивания донорской раны. Особенностью расщеплённого кожного лоскута является его тенденция к первичному сморщиванию за счёт сокращения коллагеновых волокон и чем трансплантат тоньше, тем эта способность сильнее выражена.

• Рекомендуется использовать свободный расщеплённый (по Тиршу) кожный трансплантат у пациентов с дефектами и деформациями челюстно-лицевой локализации [7,14,15,35,46; 250; 255; 258].  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Вместо небольших отдельных трансплантатов используются участки кожи с включением эпидермиса до сосочкового слоя дермы, соответствующие размерам дефекта, шириной 2-3 см и длиной 4-5 см. Наиболее распространёнными донорскими участками для формирования свободного кожного трансплантата, используемого для устранения дефектов в области головы и шеи, в зависимости от размеров последнего, являются: заушная область, передняя или внутренняя поверхность бедра, внутренняя поверхность плеча. Трансплантат фиксируют в области раневой поверхности 7-10 суток.

• Рекомендуется выполнение устранения рубцовой деформации челюстно-лицевой области и шеи ротационным лоскутом на сосудистой ножке у пациентов с дефектами и деформациями челюстно-лицевой локализации [ 250; 255; 258].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Вид лоскута и способ его перемещения избирается в зависимости от площади, формы, объёма дефекта, его кровоснабжения. При дефектах кожных лоскутов, образовавшихся после хирургических вмешательств, травм, опухолевидных процессов, а также врождённом отсутствии органа применяют кожный, кожно-подкожный лоскут на одной или на двух ножках с их ротацией.

• Рекомендуется использовать методику экспандерной дермотензии у пациентов с дефектами и деформациям челюстно-лицевой области [250; 255; 258].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: устранения мягкотканных рубцовых деформаций и восстановления кожного покрова пластикой растянутой кожей из соседней (близлежащей) области.

• Рекомендуется использовать для экспандерной пластики специальные силиконовые баллоны (экспандеры стерильные) различной формы, размера и объёма с внешним или встроенным приёмным портом для введения физиологического раствора. При экспандерной пластике выделяют два периода. Первый период – это имплантация (введение) экспандера стерильного, а в ряде случаев экспандеров на границе деформации и неповреждённого кожного покрова и последующая «раскачка» экспандера/экспандеров для растяжения и роста кожи. Второй период – это извлечение экспандера/экспандеров, иссечение зоны деформации и закрытие раневого дефекта растянутой кожей [35; 96; 250; 255; 258]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: В настоящее время у пациентов с дефектами и деформациями лицевого черепа разрабатываются хирургические доступы к органам без больших разрезов на лице, либо в пределах «скрытых» областей (волосистая часть» головы, заушная область) [7,14,15,35,46].

Устранение дефектов челюстно-лицевой локализации при помощи реваскуляризированных лоскутов с использованием микрохирургической техники необходимо выполнять в стационарах, оборудованных хирургическим микроскопом и необходимым хирургическим инструментарием, технологически оснащенной палатой интенсивной терапии.

Операции выполняются врачами-челюстно-лицевыми хирургами, владеющими микрохирургической техникой и техническими особенностями проведения челюстно-лицевых операций. Известно, что в настоящее время возможно устранение дефекта нижней или верхней челюсти любой протяжённости и локализации (тотальные, субтотальные, сочетающиеся с изъяном околочелюстных мягких тканей и/или слизистой оболочки полости рта). В арсенале челюстно-лицевого хирурга имеется широкий спектр костных и мягкотканных васкуляризированных аутотрансплантатов: реваскуляризированные (рёберный, лопаточный, малоберцовый, гребень подвздошной кости, лучевой); васкуляризированные, перемещаемые на ножке (ТДЛ, БГМ) [7;8;12;13;29;30;56;59;60;61;62;63;67;68;94].

Типичный алгоритм выбора васкуляризированного трансплантата  учитывает: 1) локализацию дефекта нижней челюсти (по классификации, например, Boyd J.B., 1991, или другой функциональной классификации); 2) протяжённость дефекта нижней челюсти; 3) наличие и объём изъяна околочелюстных мягких тканей и слизистой оболочки полости рта; 4) особенности сосудистой системы реципиентной зоны; 5) варианты строения сосудистой системы донорской зоны; 6) особенности кровоснабжения каждого костного трансплантата. При планировании реконструкции нижней или верхней челюсти и функциональной реабилитации больных необходим «командный» подход к лечению, при котором с самого первого визита пациента к врачу соблюдается принцип «обратного» планирования  «от  конечного  результата лечения, обязательно выполнение «виртуального оперативного вмешательства» и «виртуального зубного протезирования». Необходимо учитывать наличие: 1) аномалии сосудов как в донорской, так и в реципиентной зонах; 2) сопутствующей общесоматической патологии у пациента [8;28;29;88].

• Рекомендуется использовать малоберцовую кость у пациентов с приобретёнными дефектами челюстно-лицевой локализации категорий I, III и V [29; 250; 255; 258].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: использование аутотрансплантата из малоберцовой у пациентов с приобретёнными дефектами челюстно-лицевой локализации категорий I, III и V является методом выбора [13;22;28;29;54].

• Рекомендуется использовать подвздошный гребень, ребро у пациентов с изолированными приобретёнными дефектами челюстно-лицевой области категории III либо IV благодаря соответствию кривизны аутотрансплантата и воссоздаваемой зоны [7, 46; 250; 255; 258].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: использование аутотрансплантата из гребня подвздошной кости или ребра у пациентов с изолированными приобретёнными дефектами челюстно-лицевой области категории III либо IV является методом выбора [7,14,15,35,46].

• Рекомендуется использовать аутотрансплантаты с надёжной кожно-фасциальной площадкой у пациентов с дефектами категорий II и IV, сочетающихся с обширными дефектами твёрдого неба, требующими одномоментного восстановления внутренней выстилки преддверия и полости рта для устранения дефектов в трёхмерном пространстве – кожно-фасциально-костный лоскут с предплечья с включением фрагмента лучевой кости либо малоберцовый аутотрансплантат [1; 5; 7; 8; 29; 31; 67; 68; 250; 255; 258].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: использование кожно-фасциально-костного лоскута с предплечья с включением фрагмента лучевой кости либо малоберцовый аутотрансплантат у пациентов с дефектами категорий II и IV, сочетающимися с обширными дефектами твёрдого неба  является методом выбора [1;5;7;8;28;29;31;67;68].

• Рекомендуется использовать методику изолированной микрохирургической аутотрансплантации мягкотканного и костного лоскутов для устранения обширных комбинированных дефектов лица (одновременно протяжённый костный и обширный мягкотканный дефекты) у пациентов с дефектами и деформациями челюстно-лицевой локализации [239; 244; 249].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: на первом этапе необходимо воссоздать полноценную мягкотканную выстилку, которая надёжно изолирует полости рта и носа от внешней среды. Через 6-8 месяцев возможно выполнение микрохирургической аутотрансплантации кости. При таком подходе исключаются возможные негативные аспекты одномоментной реконструкции: тканевый дефицит, трудности в расположении костной части аутотрансплантата и сосудистой ножки, образование гематомы, ведущее к вторичному инфицированию костной части лоскута.

Устранение дефектов челюстно-лицевой локализации при помощи реваскуляризированных лоскутов с использованием микрохирургической техники выполняется в 4 этапа:

I. Этап забора реваскуляризированного лоскута осуществляется бригадой реконструктивно-пластических хирургов. При необходимости моделируют трансплантат по форме утраченного сегмента челюсти в донорской зоне на сохранённом кровотоке. При этом при наличии показаний и/или технической возможности используют изготовленные ранее, в предоперационном периоде, стереолитографические операционные шаблоны и модели.

II.  Этап остеосинтеза в реципиентной зоне (на примере рёберного трансплантата).

После переноса рёберного трансплантата в реципиентную зону его адаптируют в ране, соединяя с культями нижней челюсти. При этом используют изготовленные ранее стереолитографические операционные шаблоны и модели.

Выполняют остеосинтез конца рёберного трансплантата с культями нижней челюсти с помощью накостных фиксирующих конструкций (минипластины с шурупами).

Сосудистую ножку трансплантата выводят в зону наложения сосудистых анастомозов, навстречу реципиентным сосудам.

III. При локализации дефекта нижней челюсти в области тела при наличии показаний и/или технической возможности выполняют сшивание третьей ветви тройничного нерва с использованием микрохирургической техники.

При этом подготавливается культи нижнечелюстного нерва (проксимально, на костной «площадке» – нижнелуночкового, дистально, в мягких тканях – подбородочного нервов) с 2-х сторон. Далее производят коаптацию участков тройничного нерва с аутотрансплантатом из межрёберного нерва необходимой длины по типу «конец в конец». Накладывают узловые периневральные швы с применением операционного микроскопа или бинокуляров (увеличение 2,5-кратное).

IV. Микрохирургический этап операции.

1. Подготовка к анастомозированию донорских и реципиентных сосудов.

2. Наложение артериального анастомоза.

3. Наложение венозного анастомоза.

4. Пуск анастомозов.

В настоящее время разрабатываются внутриротовые или сочетанные доступы для наложения сосудистых анастомозов.

При проведении микрохирургической реконструкции нижней челюсти свободным (реваскуляризованным) малоберцовым лоскутом детям возрастной группы 3-10 лет отмечается отсутствие увеличения толщины костного трансплантата с взрослением ребенка, что в итоге приводит к невозможности выполнения постоянного зубного протезирования в связи с недостаточным объемом костной части лоскута. Также у данных пациентов часто наблюдается деформация нижней челюсти и патологические изменения зубного ряда в связи с отставанием роста в длину костной части свободного лоскута по сравнению с интактной частью челюсти, что делает данный вид реконструкции нецелесообразным в данной возрастной группе. [7]

• Рекомендуется выполнять замещение значительных костных дефектов нижней челюсти с использованием растущих эндопротезов у пациентов младшего возраста (0-12 лет) [243].

Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Способом восстановления нижней челюсти после сквозной резекции   в младшей возрастной группе является использование титановых имплантатов для остеосинтеза или индивидуальных протезов, а при достижении старшего возраста предлагается проводить плановую микрохирургическую реконструкцию васкуляризированным лоскутом с последующим протезированием [6].

В комплексе реабилитационных мероприятий у больных с дефектами челюсти важным звеном является своевременное изготовление полноценных челюстных, зубочелюстных и челюстно-лицевых протезов. Аналогичный подход оптимален и при травматических повреждениях челюстно-лицевой локализации. Ортопедические аппараты неодинаковы по конструкции, подразделяются на: шинирующие, репонирующие, фиксирующие, исправляющие, замещающие, формирующие.

Протезы для черепно-челюстно-лицевой хирургии делятся на: зубоальвеолярные; челюстные; лицевые; комбинированные; пострезекционные (при резекции челюстей). Различают непосредственное, ближайшее и отдалённое протезирование. В связи с этим протезы подразделяют на операционные и послеоперационные. К замещающим аппаратам также относят ортопедические приспособления, применяемые при дефектах нёба: защитные пластинки, обтураторы и др. При дефектах лица и челюстей протезы изготовляются в случае противопоказаний к выполнению оперативных вмешательств или же в случае отказа пациентов проводить реконструктивные операции. У онкологических больных наиболее оптимальными конструкциями являются съёмные протезы зубные [23;28;53;76;79;99;103].

• Рекомендуется для функциональной реабилитации данной категории пациентов использование по показаниям большого спектра различных ортопедических конструкций (протезы зубные): не съёмные протезы с цементной и винтовой фиксацией, опирающиеся на имплантаты, съёмные протезы с опорой на балочную конструкцию, фиксированную к имплантатам винтами и удерживающуюся при помощи замковых креплений, съёмные дуговые протезы с кламмерной фиксацией, пластиночные съёмные протезы [250].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендуется при выборе ортопедических методов лечения пациентов с приобретёнными послеоперационными дефектами и деформациями верхней челюсти учитывать локализацию и пространственные, объёмные характеристики дефекта челюсти, площадь изъяна околочелюстных мягких тканей и слизистой оболочки полости рта, наличие сообщения с полостью носа, верхнечелюстной пазухой, наличие рубцовых изменений мягких тканей в зоне будущего протезного ложа [222; 239; 250].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендуется при выборе ортопедических методов лечения пациентов с приобретёнными послеоперационными дефектами и деформациями верхней челюсти учитывать нарушение исходного микробиоценоза резидентной микробиоты полости рта, носо- и ротоглотки, вероятность развития осложнений, обусловленных «хроническим носительством» патогенной микробиотой с высокой степенью вирулентности и патогенности в зоне протезного ложа [222; 239; 250].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендуется при выборе ортопедических методов лечения пациентов с приобретёнными послеоперационными дефектами и деформациями челюсти при изготовлении временного резекционного протеза в раннем послеоперационном периоде учитывать условия и требования заживления послеоперационной раны, а именно: протез не должен нарушать течение раневого процесса, активизировать обострение воспалительного процесса в области послеоперационной полости [222; 239; 250].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендуется при выборе ортопедических методов лечения пациентов с приобретёнными послеоперационными дефектами и деформациями челюсти выбирать оптимальные материалы для изготовления замещающих протезов, способы их ретенции и стабилизации в послеоперационной полости [222; 239; 250].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендуется при выборе ортопедических методов лечения пациентов с приобретёнными послеоперационными дефектами и деформациями челюсти использовать дентальные импланты. Однако, у онкологических больных, получающих химио- и лучевую терапию, это может иметь ограничения [23; 53; 99; 103; 222; 239; 250].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

3.3 Профилактика инфекций области хирургического вмешательства

• Рекомендуется проводить профилактику инфекционных осложнений в области хирургического вмешательства (ИОХВ) всем пациентам с закрытием костного дефекта челюстно-лицевой области, которым планируется хирургическое лечение, для предупреждения послеоперационных гнойно-воспалительных процессов в ЧЛО с учетом объема проведенного вмешательства (Таблица 1) [2; 6; 17; 19; 21; 22; 23; 24; 153; 201].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Выбор режима и схемы ПАП основан на национальных и международных рекомендациях по профилактике ИОХВ [24,68,69,70,71].

• Рекомендуется применение дозы антибактериального препарата системного действия, используемого при проведении ПАП пациентам всех возрастных групп с дефектами челюстно-лицевой области, в соответствии с разовой терапевтической дозой данного препарата для предупреждения возникновения инфекционных осложнений [24; 68; 79; 80; 153; 201].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

• Рекомендуется детям с дефектами челюстно-лицевой области проводить дополнительное интраоперационное введение разовой дозы антибактериального препарата системного действия при продолжительности операции, превышающей 2 периода полувыведения препарата. Используемый ПАП препарат предназначен для предупреждения возникновения инфекционных осложнений. Рекомендуется, в большинстве случаев, однократное введение антибактериального препарата системного действия; при необходимости продления профилактики препарат отменяют не позднее, чем через 24 часа после операции пациентам с переломом нижней челюсти, даже при наличии дренажа в целях ПАП [68; 71; 72; 80; 153; 201].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: при высоком риске осложнений допускается продление антибио-тикопрофилактики на 24-48 часа в послеоперационном периоде. Продление антибиотикопрофилактики после окончания операции не увеличивает ее эффективность, но повышает риск селекции антибиотикорезистентных штаммов и осложнений, в частности, антибиотикоассоциированной диареи, вызванной C.difficile. При IV типе ран «инфицированная рана» при старой травме, предшествующей инфекции, наличии гнойного отделяемого, нежизнеспособных тканей, показана антибиотикотерапия [23,68,69,70,72,73,74]. К IV типу ран относят старые травматические раны с нежизнеспособными тканями, а также послеоперационные раны, в области которых уже имелась инфекция. Подразумевается, что микроорганизмы, способные вызвать ИОХВ, присутствовали в области оперативного вмешательства до операции. Таким образом возможно продление антибиотикопрофилактики более 48 часов, в сочетании с профилактикой дисбактериоза [23,68,69,70,71].

Таблица 1. Антибактериальные препараты системного действия для ПАП у пациентов дефектами челюстно-лицевой области

¹ Противопоказание: период новорожденности до 1 месяца, в том числе недоношенные дети.

² аллергия на бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины, высокий риск MRSA. [200]

³ за 120 минут до разреза. [80]

Комментарий: Разовая доза антибиотиков для проведения ПАП в детской хирургии рассчитывается для каждого ребенка индивидуально, в зависимости от его массы тела.

#Клиндамицин** Для детей в разовой дозе 10мг/кг. Путь введения в/в. [200]

3.4 Обезболивание

• Рекомендуется проводить хирургическое лечение всем детям с объемным замещением дефектов челюстно-лицевой области под общим обезболиванием, учитывая объем и травматичность оперативного вмешательства, необходимость устранения негативного психоэмоционального воздействия на пациента во время операции [11; 18; 41; 80; 82].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Операции репозиции и остеосинтеза нижней челюсти обычно выполняют под общим комбинированным эндотрахеальным наркозом с интубацией трахеи через нос или сочетанной анестезией, при других операциях на челюстно-лицевой области допустимы вмешательства при интубации через рот.

3.5 Диетотерапия

• Рекомендуется во всех случаях вмешательств на челюстно-лицевой области рассмотреть вариант использования НП; при выполнении операций с нарушением целостности слизистой в полости рта, сквозной целостности нижней челюсти или с вовлечением височно-нижнечелюстного сустава использовать варианты термически и механически щадящего пищевого режима, в случаях невозможности полноценного питания через рот или высокого риска развития хирургических осложнений при таком варианте приема пищи – рассмотреть вариант зондового питания с использованием энтеральных смесей [65;66;69].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: С учетом вовлечения в процесс структур, участвующих в измельчении, продвижении и проглатывании пищевого комка, питание через рот может быть недостаточным с позиции закрытия потребности в питательных веществах пациента (в том числе в связи с болевым синдромом при приеме пищи) или приводить к увеличению риску расхождения операционных швов или нарушения стабильности остеосинтеза. В таких случаях целесообразно использовать или щадящие варианты питания (кашеобразная диета, НП, спинг с использованием энтеральных смесей), в более тяжелых случаях – зондовое питание, а при длительном отсутствии возможности питания через рот – рассмотреть вариант наложения гастростомы (Гастростомия). Парентеральное питание может быть рассмотрено как вариант поддержки, однако не показано в качестве единственного источника питательных веществ при отсутствии патологий пищевода и ниже идущих отделов ЖКТ.